雷公藤多苷的临床使用
如何正确使用
认清正作用 把握好适应症
雷公藤多甙治疗狼疮比不上环磷酰胺，治疗肾病综合症比不上环磷酰胺和环孢素，治疗IgA比不上激素，治疗类风湿性关节炎比不上甲氨蝶呤。所以，教科书只是把雷公藤多甙限定在难治性肾病综合症，作为其他细胞毒药物的替补。但是，现在国内的情况是滥用雷公藤多甙，而且多集中在一般的蛋白尿血尿上，有些医生看到一俩个加号的蛋白尿血尿，连肾穿都不做，就象开口香糖一样随意开出来雷公藤多甙。如果是IV型狼疮性肾炎新月体性肾炎难治性肾综和已经肾功能不全的的IgA肾病，为了不肾衰，我们甘愿冒环磷酰胺导致的卵巢早衰的风险。但是，如果只是为了危险程度不大的蛋白尿血尿，就冒这样大的风险，是不是值得呢？对于这样不痛不痒的蛋白尿血尿，肾脏是不是要衰，治疗了以后是不是就不衰，停了药以后会不会复发，还难下结论，卵巢倒是实实在在早衰了，这样的事情和熊市买股票没有区别，都需要割肉解套，落荒而去。
仔细观察副作用
患者一旦出现月经紊乱，或者出现绝经期征侯群症状，比如潮热，失眠，心悸，容易激动等情况，要马上停药。但是有些患者在闭经前没有经期短和量少的先兆。所以，更准确的方法是定期测量血中卵泡刺激素（FSH），可以发现早期对卵巢的损伤。
更换其他细胞毒药物
在肾综的治疗中，出现雷公藤多甙对卵巢的毒性作用，而病情仍然没有控制时，可以更换为环孢素，苯丁酸氮芥和骁悉等，但是不能和环磷酰胺互换。环磷酰胺也有卵巢毒性作用，而且和患者的年龄，药物的总量有关。一项环磷酰胺冲击治疗狼疮的研究发现，25岁以下者闭经率是12%，25-30岁是27%，31岁以上者竟然高达62%，另外一项研究显示总量不超过25克闭经的可能性很小。相对来说，雷公藤多甙对年轻人的卵巢毒性更大，而环磷酰胺引起的闭经似乎更难恢复，两者半斤八两，互换或者联合使用都是非常危险的。（但是在现实中，雷公藤多甙因为滥用问题非常普遍，卵巢的毒性作用比环磷酰胺要大的多） 。
雌激素，孕激素治疗
除了狼疮性肾炎以外，及时停药，如果三个月仍不恢复者，进行雌激素孕激素6个月的替代治疗，有文章报道，对不能自然恢复的患者效果良好。需要强调的是，此方法需要妇科医生的密切观察下方可以使用。
治疗慢性肾小球肾炎
不同剂量雷公藤多苷治疗慢性肾小球肾炎疗效比较
近年来，中药雷公藤作为基本类免疫抑制药物已广泛应用在各种原发性、继发性肾炎，且在器官移植中也可用作抗排斥维持药物。雷公藤已有多种制剂，其中以具祛风除湿、通络除痹之功效的雷公藤多苷最为常用，它属于总甙TⅡ部分，是一种脂溶性成分混合物，极性较大，其生理活性是由许多成分协同产生的，故既能保留生药雷公藤的免疫抑制等作用，又能去除许多毒性成分。雷公藤多苷具有明显抗炎作用，可阻断5 －羟色胺、组胺、前列腺素E2 产生，改善毛细血管通透性，从而抑制急性渗出性、慢性增生性炎症; 还可从多种途径抑制机体免疫反应，如抑制白细胞介素－ 2 产生及其受体效应，干扰淋巴细胞生活周期，诱导已活化淋巴细胞凋亡，抑制核因子－ κB 活性等。
慢性肾小球肾炎( CGN) 是与免疫介导有关的一种炎性病变，因血液循环中的免疫复合物沉积于肾小球基底膜，引起炎性增生，并破坏毛细血管壁，导致尿中出现蛋白，故尿蛋白量可直接反映出肾小球病变程度; CGN 患者肾脏过滤功能差，可影响有毒物质排出，导致SCr、BUN 升高，从而加剧肾脏病变。本研究中，联合雷公藤多苷、加味六味地黄汤治疗CGN 后，患者的24 h 尿蛋白定量、SCr、BUN 均明显下降，提示中药治疗的有效性。但雷公藤多苷的起始剂量不同，疗效则不一。其常规剂量为1． 0 mg /( kg·d) ，或可加大至1． 5 ～ 2.0mg /( kg·d) ，但药物毒副作用可随着剂量增加而增加。
因此，本研究在联合具补肾固精、养阴清利之功效的加味六味地黄汤后，选择0． 5 mg /( kg·d) 小剂量雷公藤多苷治疗CGN，以探究能否减量。结果显示，较之0． 5 mg /( kg·d) 组，1． 0 mg /( kg·d) 组的24 h 尿蛋白定量下降更明显，治疗总显效率( 临床及中医证候) 明显高( P < 0． 05) ，说明常规剂量组的疗效更好，提示减量便会减疗效; 另外SCr、BUN、治疗总有效率无显著性差异，可能与雷公藤多苷虽可迅速降低尿蛋白含量，但对肾脏代谢功能的恢复、巩固却明显滞后于表观症状的改善有关，间接提示了CGN 疗效与治疗药物间的依时性、依量性较强。
本研究显示，联合用药期间的不良反应主要累及消化系统，以肝脏功能轻中度损伤及胃肠反应症状为主; 其次是神经系统、内分泌系统、皮肤及造血系统等，以腰腿部肌肉痛、月经失调、皮疹、血小板减少等为主; 不同系统的毒副作用可重叠出现。据统计，雷公藤多苷小剂量组、常规剂量组分别发生不良反应13 例和17 例，组间比较无显著性差异( P > 0． 05) ，提示小剂量并未能显著减少不良反应，而且过早减少剂量，常会使病情有波动。因此，本组认为雷公藤多苷的起始剂量应选择常规剂量1． 0 mg /( kg·d) ，治疗一段时间后，可根据患者病情，做适当调整。
中医学认为，内因为饮食起居失调、禀赋不足等损伤人体正气，外则为湿、热、瘀乘虚侵袭人体，内外相引，互为因果，本虚标实，是CGN 主要病机。本组联合具祛风除湿、通络除痹之功效的雷公藤多苷( 常规剂量) 及具补肾固精、养阴清利之功效的加味六味地黄汤治疗CGN，不仅疗效好，且较雷公藤多苷小剂量组的药物毒副作用未明显增加，提示其有效性、安全性，值得推广应用。但关于增加雷公藤多苷起始剂量对CGN 疗效及安全性的影响，仍有待于进一步研究 。
治疗小儿紫癜性肾炎
雷公藤多苷治疗小儿紫癜性肾炎疗效及对患儿免疫功能的影响
TWP 是从卫矛科植物雷公藤根中提取的脂溶性混合成分，主要由二萜内酯、生物碱及三萜内酯等生物学活性成分组成，具有较强的抗炎及免疫调节作用，临床上常用于治疗类风湿性关节炎、肾病综合征、以及银屑病性关节炎等自身免疫性相关疾病。药理学研究显示，TWP 有较强的抗炎作用，其生物学活性成分可抑制并调节磷脂酶A 等关键炎症介质及其代谢产物，同时可抑制炎症过程中血管通透性的增加及炎症趋化因子的聚集。HSPN 发病机制被认为与自身炎症反应有关，抑制炎症反应可提高其临床治疗效果。在本研究中，试验组加用TWP 患儿炎症反应水平降低，临床总缓解率显著高于对照组。临床药理学显示，TWP 还具有较强的免疫调节功能，可对细胞免疫及体液免疫起一定的抑制作用，抑制自身免疫反应诱导的肾小球系膜增生，中和肾小球基底膜细胞极性，调节IL －8、IL －10 的水平，从而抑制Th1 介导的自身免疫反应，促进细胞凋亡。在本研究中，试验组加用TWP 后患儿血清IL －10 显著升高， IL － 8 及TNF － α 显著降低，接近于正常儿童水平。研究结果说明，TWP 可通过对IL －10、IL －8 和TNF － α 等体内炎症免疫因子的调节达到治疗小儿HSPN 的药理学功效。
