白细胞的形态检查(2)
（二）外周血异常白细胞形态（瑞－姬染色情况下）
1 ．中性粒细胞的毒性变化
在严重化脓性细菌感染、败血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生一系列形态改变，它们可各自单独出现，也可同时出现。 观察中性粒细胞的毒性变化，对估计疾病的预后有一定帮助。
(1) 大小不均 (anisocytosis) ：中性粒细胞体积大小相差悬殊，不均一性增大。常见于一些病程较长的化脓性感染，与内毒素等因素作用于骨髓内早期中性粒细胞，使其发生不规则分裂、增殖有关。
(2) 毒性颗粒 (toxic granulation) ：严重感染及大面积烧伤等情况下，中性粒细胞胞浆中出现比正常中性颗粒粗大、大小不均匀、随机分布的紫黑色或深紫褐色颗粒，称毒性颗粒，产生的原因可能与特殊颗粒生成过程受阻或颗粒变性造成 2 ～ 3 个嗜天青颗粒融合有关。含毒性颗粒的细胞在中性粒细胞中所占的比值称为毒性指数。毒性指数愈大，感染、中毒情况愈严重。
有时毒性颗粒较粗大且染色深，易与嗜碱粒细胞浆内颗粒混淆。嗜碱粒细胞核分叶较少，颗粒大而不均，染色更深，可分布在核上使核分叶看不清楚。
有时毒性颗粒数量少而且分布稀疏，散在于正常中性颗粒中，应注意辨认。
血涂片染色偏碱或染色时间过长，会造成正常中性粒细胞颗粒染色过深易与毒性颗粒混淆，此时注意全片细胞染色情况就可分辨开。
(3) 空泡 (vacuole) ：中性粒细胞胞浆内出现一个或数个空泡，也可在核上出现。一般认为空泡是细胞受损发生脂肪变性的结果。常见于严重感染，如败血症时。
(4) 杜勒小体 (D?hle body) ：中性粒细胞胞浆因毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，染天蓝色或灰蓝色，直径 1 ～ 2 μ m ，与正常染色区域界限模糊，是胞浆局部不成熟即核浆发育不平衡的表现。常见于严重感染，如肺炎、麻疹、败血症和烧伤等。 D?hle 小体也可在单核细胞中出现。
(5) 细胞 退行性变（cell degeneration ） 和核变性 (degeneration of nucleus) ：退行性变是细胞发生 胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等现象，常见于衰老和病变细胞。 核变性是细胞核发生核固缩、核溶解及核碎裂现象。核固缩即细胞核固缩为均匀深紫色的块状；核溶解即细胞核膨胀、着色浅淡和核轮廓不清；核碎裂即细胞核碎成若干小块，当体外实验或治疗药物诱发细胞凋亡（ apoptosis ）时易出现核碎裂的凋亡小体（ apotpotic body ）。
2 ．中性粒细胞的核象变化（ nuclear shift ）
中性粒细胞的核形反映了它的发育阶段。正常情况下，外周血中的中性粒细胞具有分叶核的占绝大多数，常分 2 ～ 5 叶，杆状核粒细胞较少，两者比值为 13 ： 1 ，这是正常的核象情况。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生变化，即细胞核象偏于杆状核一侧称为核象左移，反之称为核象右移（图 2 ～ ）。
(1) 核象左移（ shift to the left ）：外周血中中性杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移。核象左移是机体的一种反应性改变，在感染时易发生，常伴有毒性颗粒、空泡、核变性等毒性变化。
核象左移时白细胞数可增高，也可不增高甚至减低，但以增高者多见。
再生性核象左移：左移伴白细胞总数增高称，表示骨髓造血和释放能力旺盛，机体抵抗力强，如平素健康者在遇到急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血时。
退行性核象左移：左移伴白细胞总数不增高或减低，表示骨髓释放受到抑制，机体抵抗力差，如再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时的核象左移。特殊的感染类型，如伤寒也可出现退行性核象左移。
核象左移程度与感染的严重程度和机体的抵抗力密切相关，根据左移程度可分为轻度、中度、重度三级（见表 2 — 3 ）。
核象左移类型 | 中性杆状核粒细胞数量 | 出现的细胞类型 | 临床意义 |
轻度核左移 | >5 ％ | 仅中性杆状核粒细胞 | 感染轻，抵抗力强 |
中度核左移 | >10 ％ | 还出现少量中性晚幼粒、中幼粒细胞 | 感染严重 |
重度核左移 | >25 ％ | 更幼稚的细胞早幼粒甚至原粒细胞也出现 | 中性粒细胞型类白血病反应 |
(2) 核象右移 (shift to the right) ：外周血中中性分叶核粒细胞增多，并且 5 叶核以上的中性粒细胞 >3 ％时称为核象右移。核象右移严重者常伴有白细胞总数的减少，是造血功能衰退的表现，与缺乏造血物质、 DNA 合成障碍和骨髓造血功能减退有关。
核象右移常见于营养性巨幼细胞性贫血及内因子缺乏所致的恶性贫血，在治疗肿瘤时使用抗代谢药物也会出现。炎症的恢复期，一过性的核象右移是正常现象，但疾病进行期突然出现核象右移是预后不良的征兆。
