外周血细胞形态学检验及技巧（三）
临床上嗜酸性粒细胞增多见于：
过敏性疾病，如血管神经性水肿、哮喘、食物及药物过敏、血清病、荨麻疹、枯燥热等。
寄生虫病：常见于血丝虫、钩虫、包囊虫、肺吸虫、蛔虫、 吕弗 氏（ Lofllers ）综合征、蛲虫、旋毛虫、疟疾（偶见）及血吸虫等。
皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、疟疾、 疥 、感染、猩红热早期等。
血液病：高嗜酸性粒细胞综合症、 CML 、嗜酸性粒细胞白血病、何杰金氏病（占 10% 病例）、嗜酸性肉芽肿、家族性嗜酸性细胞增多症、热带嗜酸性细胞增多症、甲状腺癌及播散性结缔组织病。
与化学药物有关：镍（致皮肤炎）、青霉素、 PAS 、苯、呋喃妥因、磺胺等。
③嗜碱性粒细胞：
在正常人血液中为数甚少，该细胞嗜碱性颗粒含大量组织胺及肝素类物质，临床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜碱性粒细胞增多如 CML 、 CML
嗜碱变、嗜碱性粒细胞白血病、 M 4EO
、真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。此外，还可见于感染恢复期、甲状腺功能低下、何杰金病、溶血性贫血、肝硬化、结核病、流感、肿瘤以及月经初潮等
.
④淋巴细胞： 淋巴细胞为免疫反应细胞，来源于骨髓淋巴干细胞，经胸腺素作用分化为 T 淋巴细胞，参与细胞免疫，另一类经骨髓而成为 B 淋巴细胞，产生免疫球蛋白，可作为体液免疫。
●
外周血内淋巴细胞可分为大、中、小淋巴细胞，其形态一般不难 辩认
，在临床由于各种因素刺激出现异常淋巴细胞，常出现于病毒感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症，传染性肝炎、水痘、风疹、流感、结核病、药物过敏、慢性感染、放射病、应激状态及免疫异常等。其胞体增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色质疏松、增多，胞浆丰富或不规则、有很强嗜碱性呈深
兰色 、不均匀不透明或有泡沫或深 兰色 、周边着色加深，可见 嗜 天青红颗粒或空泡。按 Doney 氏类型 分三型：
Ⅰ型：最多见，胞体增大，核圆、卵圆或肾形，染色质疏松、粗糙，胞浆丰富、 深染 , 有泡沫或空泡，偶有嗜天青颗粒，核 / 浆约 1:1 。
Ⅱ型：胞体较大，主要胞 浆明显 增多，且 不 规整（体如单核细胞），染色质较致密，不如Ⅰ型增多聚集，胞浆淡兰染，少数有嗜天青颗粒或少许空泡，核 / 浆为 1:2 。
Ⅲ型：少见，大致与Ⅰ型相似。可有核仁。
此外 ,Tuck 细胞即刺激细胞也是一种异常淋巴细胞 , 其意义与上述异常淋巴细胞相同。
● 外周血中恶性淋巴细胞见于下列疾病：原幼淋巴细胞—见于 ALL 或淋巴瘤。骨髓瘤细胞—多发性骨髓瘤、淋 - 浆细胞—华氏巨球蛋白血症、毛细胞—毛细胞白血病。
幼淋细胞（
Prolympho Cytic Cell ； PLC ）属于幼淋细胞白血病（ Prolymph Cytic Lenkemia ； PLL
）的病理性细胞，介于 幼淋与成熟 淋巴细胞之间的特殊幼淋细胞，具有成熟的核染色质与核仁并存的发育失衡的异相为最突出的特征。
⑤单核细胞： 是血中吞噬性细胞，参与免疫作用，在新生儿出生后一周内，在外周血中单核细胞可高至 4.0 × 10 9 /L ，平时由于采血部位及时间不同也有差异。临床上，单核细胞增多见于以下情况：
● 常见于细菌感染、结核、细菌性心内膜炎、布氏杆菌病、菌痢或感染性疾病恢复期。
● 寄生虫病：疟疾、锥虫病、黑热病、阿米巴肝脓肿等。
● 恶性疾病：慢性单核细胞白血病、慢性粒 - 单核细胞白血病（ CMML ）、 MDS 及恶性肿瘤。
（二）红细胞形态学诊断技巧：
1 ． RBC 的 Hb 、网织 RBC 、 MCV 、 MCH 、 MCHC 及 RBC 体积分布宽度（ RDW ）是判定贫血类型重要依据：
(1)Hb/RBC 比值：正常人： Hb/RBC 比值为 3gHb/L=100 万 RBC/ μ L 即 3:1 。 AA 、溶血性贫血及继发性贫血等属此类。 >3:1 者即为大细胞高色素性贫血 ,<3:1 者为小细胞低色素性贫血 .
(2)
网织 RBC 是新生的 RBC ，可反映造血机能的好坏。正常情况下为 0.5~1.0%, 代偿性反应者多 >5% 。其网织 RBC
内嗜碱性网织增多，代偿性功能减低者，低于正常水平。多见于 AA ，但有不典型 AA （ 1/4 ）患者可有网织 RBC 增高。网织 RBC 计数
1000 个 RBC 中有多少网织 RBC ，以其 % 数表示，是一个比值数，不是绝对值。精确应计算绝对值或用流式细胞仪计数更为确切。
(3)MCV 、 MCH 、 MCHC 反映 RBC 病理变化，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血（即小细胞性正常色素性贫血），其诊断标准及其病因见表 3 ：
2
． RBC 形态学在检验中易被忽视， 观察 RBC 形态 , 一般 以外周 血涂片较为可靠。 RBC 形态与排列（如重叠、 缗
钱状）与涂片技术、涂片部位及厚薄有很大关系。这点在镜检时应予注意。即是合格涂片， RBC 形态依然与涂片部位及厚薄等多种因素有关：
—如取涂片中心区域， RBC 中心淡染，多 >1/3 细胞面积大小 ;
—取自涂片薄处或尾部， RBC 形态误给人以“球形”，失去双 凹 盘形，中心淡染消失，所谓类球形改变；
—取厚片 或制片干燥过慢， RBC 未摊开，收缩变形，甚至出现人工中心染色过淡等；
—取厚片 RBC 则重叠堆积，呈假“缗钱状”，不便查清形态；
— 玻 片不清洁，油脂过多或骨髓脂肪过多，制片干燥不快， RBC 则会形成人工的中心淡染区或空白区。
3 ． RBC 形态及其临床意义：
● 正常红细胞为直径 7.2~ 7.6mm ，厚度 2mm 圆盘状，两面凹陷，中央较薄，着色较浅，在涂片中形态基本一致。
● 正常 RBC 在体内能经受通过微血管的严重变形而不受损害。在高度粘稠血液中的 RBC 变成椭圆形，红细胞膜围绕着所含 Hb 旋转，像坦克的踏板（ Tread ）。脾脏可筛选缺乏弹性红细胞、红细胞异常变形或丧失弹性红细胞，加强对这些红细胞的清除。
● 在贫血或有关疾病时红细胞可出现异常，往往一张较满意的血片，观察红细胞形态，对贫血的性质确定和某些疾病的诊断有一定的帮助。
● 贫血在红细胞形态 中主要表现个体及群体大小、形状、血红蛋白浓度的差异。
（ 1 ）大小不等 （ Anisocytosis ）及形态异常（ Poikilocytos|is ），由于骨髓红系代偿性增生旺盛，而产生大小不等的红细胞及形态多样化异常，常见有：
①红细胞显著大小不等及形态异常如梨形、铃形、少数 卵 圆形，常见于严重性贫血（包括继发性贫血）及溶血性贫血。
②红细胞个体小，大小不等，一般形态异常及中心染色过浅，见于缺铁贫、 VitB6 缺乏及慢性失血性贫血等。
③红细胞个体小，大小不等，异形，中心染色过浅，出现靶形及小红细胞，多为地中海贫血及某些 Hb 病。
④红细胞个体普遍增大，并 呈大小 不等，色素浓染，无 中心浅染区 ，多为巨幼细胞性贫血。
（
2 ）多嗜性红细胞 （或网织红细胞）（ Polychro matcphiliomacrocyte ， Reticalocyte
）为胞体较大的成熟红细胞，由于胞浆含有核糖核酸（ Cytoplamia-RNA ），淡灰 兰色 ，若经 煌
焦油兰染色即为网织红细胞。根据细胞嗜酸性物质多少，按 Hielmyer 分类法：
0 型： 胎幼红细胞 浆内嗜碱性网状物质；
Ⅰ型：系卷丝状网状物质；
Ⅱ型：网眼状物质；
Ⅲ型：不完全网眼状物质；
Ⅳ型：整个网丝斑点残体。
（ 3 ）点彩红细胞 （ Basophilic Stipplins ）：晚幼红细胞胞浆及成熟红细胞中出现大小不等、分布不均的嗜碱性点彩物质。在溶血性贫血、铅中毒（ 因铅使 核苷酸酶受抑制和嘧啶与核苷酸酶缺乏患者增多）。
（ 4 ）豪周氏小体 （ Howell-Jolly Bodies ）：在晚幼红细胞浆内和成熟红细胞内含单个或多个紫红的包含物为核碎片或染色体残留物。此物具有 DNA 物质，是严重溶血、 MDS 、脾切除后等出现。
（
5 ）卡 玻 氏环 （ Cabos Ring ）：在红细胞内具有淡紫红色的环形或 8 字形环状物 . 曾被认为是核的残余和一种 豪
周氏小体变种。但日前认为是人工造成的，是退变细胞中凝集和变性的蛋白质，也有认为含有组蛋白（ Hisfone ）和铁（ Feulgen
），相差镜下则看不见 . 见于铅中毒、溶贫、白血病、恶性疟疾等。
4 ．特异性红细胞形态改变：
（ 1
）刺（ 棘 ）状细胞或锯形细胞（ Aca Ntbocyte ， Burr Cells
）：在血细胞表面呈不规则的、较多的刺状突出，呈锯齿状或刺状。加 EDTA-Na 2 更显著。此细胞由膜 质改变
所致；见于吸收不良反应、肝病、脾切除后、 PK 缺乏性贫血、先天性缺乏β - 脂蛋白血症。
（ 2 ）刺毛细胞（ Echinocyte ）：整个细胞表面有棘突状突起，从皱 绉 圆盘形发展或皱缩球形，直至棘突消失，见于尿毒症、 PK 缺乏症、输注低钾库血、胃癌、胃溃疡出血等 .
（
3 ）裂细胞（ Schlzocyte ）：为大小不等、形态不规则、呈盔形、带刺、三角碎片 . 多由于微血管堵塞、管腔狭小，红细胞可塑性降低，
RBC 通过时被挤压或纤维切割所致 . 可见于微血管病性溶血、 DIC
、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合症、严重烧伤、心瓣膜溶血、行军性 Hb 尿。
（ 4 ）靶形红细胞（
Codocyte ）（扁平红细胞—墨西哥帽形细胞）：此细胞比正常红细胞薄，细胞表面积比其容积量相对较大。靶点（ Hb 的中心点）和周围 Hb
环缺乏 连接桥 . 这种细胞对渗透脆性试验有较大抵抗性，能耐受比正常红细胞更多的水分渗入，使其成为球形乃至最后溶血之前则容积增大 50%
，见于地中海性贫血、 Hb-S-C 病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂胆固醇酰基转移酶（ LCAT ）减少或缺乏，使血清中胆固醇与卵磷脂积聚 ,
影响了细胞膜的改变 而致靶形 细胞。
（ 5 ）泪滴红细胞（ Pacryocyte ）：此细胞形如泪滴状、网球拍形、长形或豆点状 . 见于骨髓纤维化。
（
6 ）球形红细胞（ Spherocyte ）：此细胞胞体比正常的较小，浓染的圆球形，平均厚度增大（ 厚径 3.2mm ） , 直径缩小 (
6.3mm ) ， MCV 正常，中心淡染区消失，由于变形性差，故易发生溶血，正常人有 <5% 的球形细胞。见于遗传性球形红细胞（
>20% ）、获得性球形红细胞增多症（如 ABO 血型不合引起新生儿溶血性贫血）。
（ 7 ）椭圆形红细胞（
Elliplocyte ）：为卵圆形，如骆驼的红细胞，此为红细胞膜的缺陷。正常人 <1.5%
，贫血时可稍多。见于恶性贫血和其他巨幼细胞性贫血、严重缺铁性贫血、地中海性贫血、重症贫血、严重感染、肿瘤、白血病及骨髓纤维化患者。在遗传性椭圆形红细胞增多症可
>70% ，此病为显性遗传，男女均可，同等遗传，可能与 Rh 因子有关 . 未成熟的红细胞仍为圆形，而无此种改变。在出生后第 3
个月始出现明显异常。约 2% 受孕者有轻度溶血现象， Hb 多为正常（代偿性）或减低（失代偿性）。此种红细胞在 37 ℃ 孵育 48
小时可发生自溶，加葡萄糖和 ATP 即可纠正。
（ 8 ）口形红细胞（ Stomatocyte
）：此种红细胞中央为中空裂隙，形如口形或椭圆形淡染区，又因该细胞内水分减少，故又称为干细胞（ Xerocyte ）。在 37 ℃
自溶加重，但加葡萄糖症状减轻，细胞内 G6PD 和 PK 活性升高，但还原型谷胱甘肽浓度很低，过度失 K 和 Na
时异常增加。小量口形红细胞增多见于：肝硬化、遗传性球形红细胞增多症、轻型地中海贫血、铅中毒、传染性单核细胞增多症、谷胱甘肽过氧化物酶缺乏，恶性肿瘤及酒精中毒等。明显增多见于有溶血性贫血的口形红细胞增多症。
（
9 ） 镰 形红细胞（ Drepanocyte ）：由于 Hb-S 的聚合作用，在缺氧情况 下方致
红细胞变成镰刀状、细长新月形、燕麦形等形状。此种细胞被脾脏阻止破坏产生血管外溶血。多见于黑人 Hb-S 病， 镰 变试验是用还原剂偏重亚硫酸钠（
具有夺氧作用 ）处理后，造成红细胞的 镰 变更明显。此为诊断 Hb-S 方法之一。
（ 10 ） 缗 钱状排列：红细胞在有异常高分子蛋白环境中呈 缗 钱状排列，多见于多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症以及免疫球蛋白增多症。
5 ．外周血中出现有核（巨）红（幼粒）细胞意义： 外周血中有核（巨）红细胞的出现提示红细胞成熟紊乱，是严重疾病的反应，见于：
（
1 ）血片中有幼红、幼粒细胞及点彩红细胞， Howell-Jolly 小体出现，常见于：溶血性贫血、 PNH
、自家免疫性贫血、新生儿溶血性贫血（ Rh 、 ABO 不和等）。婴儿假白血病性贫血、巨幼细胞性贫血、红细胞酶缺乏性贫血（ PK 、 G6PD
）、 Hb 病、不稳定血红蛋白以及极度贫血等。
（ 2 ）急慢性白血病、红血病及红白血病、 MDS 、骨髓纤维化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真红、血小板增多症。
（ 3 ）晚期肿瘤反应及临床危象反应。
以上异常红细胞的临床意义，必须结合临床及其他检查综合分析。这些异常红细胞只能作为阳性发现的一部分或者起向导作用，决不能单凭红细胞异常的出现就武断做诊断，因许多情况如技术原因（即人为的）造成假相是常有的。
（三）外周血血小板及巨核细胞形态学诊断技巧：
1
．血小板数 : 形态及聚集性 , 血涂片也是估计 Plt 计数主要依据。根据 RBC 正常值 500 万 /ul:Plt 正常值 10 ～
20 万 /ul=RBC:Plt=50:1(2) 个 ， 一个油镜视野 RBC 数约 RBC200 个： PLT4 ～ 8 个，计数 10 ～
20 个油镜视野 Plt 数（分别计数正常和巨大异常 Plt 数）平均 每个油镜视野 Plt 数如若 4 个相当于 10 万 /ul ； 8
个相当 20 万 /ul;2 个相当 5 万 /ul;1 个 相当 2.5 万 / ul 。由于巨大和异常的 PLT
自动化的仪器不能计数，造成误差。
2
．血小板增多或减少或出现巨核细胞：见于原发性、特发性血小板增多症、继发性血小板增多症（肿瘤或感染引起如肾衰、肾脓肿、脾切除后、肺癌等）、血小板增多的
MDS 、 5q — 综合症。血小板减少有 ITP （原发性）或继发性血小板减少性紫癜及 MDS-
血小板减少症及血小板无力症。骨髓增殖性疾病（ RBC 增多症、骨髓纤维化、慢粒）。
七．外周血细胞形态学检查步骤及注意事项和检查报告书写内容：
在镜检前先复习患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，进行初步分析，考虑 须探索 问题，在观察形态学过程时要思索这些问题。
( 一 ) ：外周血涂片检查步骤：
1 ．肉眼观察：涂片面膜大小、厚薄是否适中，染色好坏。
2 ．低倍镜观察全貌：
（ 1 ）涂片及染色是否合适；
（ 2 ）了解白细胞数（可大体校对 WBC 直接计数是否正确）；
（ 3 ）了解白细胞大致分布及其各阶段大致比例，特别要注意由于涂片过力，把 WBC 及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差。片尾有无异常细胞？
（ 4 ）选择具有代表性的细胞镜检区域。
3 ． 油镜观察 ：进行 WBC 分类计数，观察细胞形态、比例、有无巨大或异常细胞。
（ 1 ）血涂片对 WBC 总数准确性估计：从低倍及油镜中估计 WBC 数及其 分布。一般区分 WBC 数几个等级（ 油镜视野 中 WBC 密度、分散无重叠）。参见 WBC 形态诊断技巧节段。
（ 2 ）白细胞分类计数：血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。
（ 3 ）注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）；
（ 4 ）红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、 缗 钱状）；
（ 5 ）血小板数量、形态及聚集性；
（ 6 ）异常细胞、寄生虫。
（二）外周血涂片报告内容：
1.WBC 数及主要成分（即分类比例）；
2. 分类细胞比例及形态是否正常；
3. 有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况；
4. 成熟红细胞形态（包括个体与群体、大小形态、异形）、色素状态（中心淡染、低色素、高色素、多嗜性 RBC ）核残余物及排列等情况；
5. 血小板数量、形态、聚集性；
6. 异常细胞、寄生虫。
