固定剂量复合剂疗法（多效药片）预防心血管病的效果
固定剂量复合剂疗法（多效药片）是指小剂量的降压和降胆固醇药物组合，加或不加阿司匹林，制成单粒药片，用于心血管疾病（CVD）的预防。在资源匮乏的情况下，一粒多效药片具有潜在的实用性，因其可能以较低的成本，提高了依从性。本篇JAMA临床证据论坛概述了一篇评估多效药片与心血管疾病相关性的Cochrane综述。
临床问题
将抗血小板、降压和降胆固醇药物联合，制成单粒药片的固定剂量复合剂疗法（多效药片），是否与心血管病（CVD）危险因素改善，或全因死亡率降低，或致死性或非致死性 CVD 事件减少相关呢？多效药片与不良事件增加有关吗？
要点提示
与常规治疗、安慰剂或活性对照药相比，多效药片与收缩压和总胆固醇降幅更大相关，也与各种不良事件的危险增加19%相关。由于现有证据的效力有限，多效药片与全因死亡率或致死性和非致死性 CVD 事件的相关性尚不确定。
证据情况
随机临床试验的数量：9项试验（7项一级预防，2项二级预防）研究年限：实施：2006-2012年；发表：2009-2013年；文献检索的结束时间：2013年7月19日参与者人数：7047名
男性：4463名（63.3%） 女性：2584名（36.7%）人种/民族：没有提供
年龄范围，均数（标准差）：52.6岁（9.6）——62.1岁（10.4）场所：门诊
国家：国际（5大洲）
包括的药物种类：阿司匹林、降压药物以及一种降脂药物（专门应用他汀类）药物联合的数量
:2种药物（3项试验）、4种药物（5项试验）、5种药物（1项试验）对照组：常规治疗（3项试验）、安慰剂（4项试验）、活性对照药（2项试验）随访：6项试验≤12周，其余3项试验12——15个月主要转归：全因死亡率、致死性和非致死性心血管疾病事件、不良事件次要转归：总胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇浓度的变化、收缩压和舒张压的变化、依从性、健康相关生活质量以及成本结果总结
9项试验（N=7047）纳入了6种不同的药物组合。最大规模的3项试验纳入了78%的所有研究参与者。6项试验的随访期为12周或更短，其余3项试验为12——15个月。只有2项试验报告了全因死亡率（n=3465）以及致死性和非致死性CVD事件（n=2479）。2项试验至少纳入了10%在基线时患有流行CVD的参与者。
干预组的收缩压降低13.4mmHg,相比之下，对照组的收缩压降低6.3mmHg（表，见E2版）。干预组的平均总胆固醇降低33.3mg/dl,相比之下，对照组降低4.3mg/dl.一项二级预防试验（n=2004）报告了第15个月时的依从性差异[干预组为86%,相比之下，对照组为65%,相对危险（RR）为1.33,95%可信区间（CI）为1.26——1.41].
与对照组相比，多效药片组与较高的不良事件发生率相关。7项试验（n=4864）报告了不良事件。被随机分至多效药片组参与者的不良事件发生率，高于对照组[多效药片组为29.7%（739/2485名参与者），相比之下，对照组为24.2%（576/2379）；RR为1.19（95%CI为1.09——1.30）].干预组和对照组报告的最常见的3种不良事件为肝脏化学指标升高（干预组为7.8%,相比之下，对照组为7.6%,P=0.91）、咳嗽（干预组为6.4%,对照组为3.5%,P=0.002）以及肌痛（干预组为4.0%,对照组为3.6%,P=0.55）。
两个研究组的全因死亡率均低[干预组为1.2%（22/1781），相比之下，对照组为1.0%（17/1684）],和对照组相比，干预组与死亡率降低无关[RR为1.26（95%CI为0.67——2.38）].干预组的致死性和非致死性CVD事件发生率为4.0%（50/1243），相比之下，对照组为2.9%（36/1236）[RR为1.38（95%CI为0.91——2.10）].报告的严重不良事件无差异。生活质量无差异（1项试验，n=2004）。没有试验报告成本结果。
讨论
与常规治疗、活性对照药或安慰剂相比，多效药片与血压和胆固醇降低相关，可能是由于依从性提高所致，尤其是和活性对照药或常规治疗相比时。这些试验当初没有设计统计学效力，来评估对全因死亡率及致死性和非致死性CVD事件的影响。基线时依从性差的患者与已经具有高依从性的患者相比，多效药片与依从性更好相关4.对于CVD的预防，与其用多效药片替代常规治疗，不如说它可能成为一种有用的辅助疗法。
局限性
纳入的5项试验具有中度至高度的偏倚危险，降低了证据的总体质量。长期依从性和临床事件发生率仍有待确定。存在较大的异质性，不能通过一项单项试验、干预组的药物数量或比较一级与二级预防试验进行解释。应该谨慎看待合并的结果。
分析结果和目前实践指南的比较
临床实践指南已经采纳了降压联合治疗用于高血压的管理5,但是，我们并不知道有任何指南推荐多效药片用于CVD的预防。迄今为止，多效药片并非《世界卫生组织基本药物示范目录》的一部分6.
未来需要研究的领域
正在进行的多效药片的试验，将可能提供有关全因死亡率、致死性和非致死性CVD事件、生活质量以及成本等终点的信息，可用于指导未来管理决策和指南的制定。
马克•D•赫夫曼等[美国伊利诺伊州芝加哥市西北大学预防医学系等
