严重胰岛细胞瘤患者的麻醉管理思考
胰岛细胞瘤是胰腺神经内分泌肿瘤的一种，其临床主要表现在胰岛素过量分泌、血糖水平下降明显等一系列低血糖综合征，血浆胰岛素升高，发作时间延长，程度加重还可伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降等不可逆的损伤。由于胰岛细胞瘤临床表现复杂多变，病例较少，从而常常容易误诊或漏诊。诊断一旦明确，治疗则以手术切除肿瘤为主，但是围手术期如何维持血糖水平稳定，如何保证麻醉过程平稳、满足手术需求则是麻醉的重点和难点。
1.患者资料
患者，男，58岁，身高170cm，体质量90kg，BMI31.14kg/m2。主诉：发现低血糖4年，加重1月。现病史：患者4年前因心慌、出汗至当地医院就诊，测血糖较低，描述为2.25mmol/L，患者未予重视，近1月来，患者心慌、出汗的症状反复发作，伴有近事遗忘。6d前患者再次发生低血糖，伴呕吐，呕吐物含鲜红色物质，伴意识障碍、头晕、出汗等，呼叫不醒，家人发现后拨打120送当地医院急诊科，该院予以纠正低血糖，防治并发症等对症支持治疗。现患者为求明确低血糖病因来我院就诊，门诊拟以“低血糖”收住院。
既往史：有低血糖病史4年余，否认高血压、冠心病病史。术前检查：上腹部MRI平扫+增强（2020年1月16日）：（1）胰头部类圆形异常信号，明显强化，考虑为“神经内分泌肿瘤-胰岛细胞瘤”；（2）肝脏多发小囊肿，左肾小囊肿。生化常规：葡萄糖（空腹）2.23mmol/L。胰岛β细胞功能测定：空腹血糖2.65mmol/L，胰岛素26.50mIU/L，C-肽3.79ng/mL。
胰岛β细胞功能测定：0.5h血糖（糖耐量）6.19mmol/L，胰岛素0.5h175.00mIU/L，C-肽0.5h4.80ng/mL。胰岛β细胞功能测定：2.0h血糖（糖耐量）5.39mmol/L，胰岛素2.0h129.00mIU/L，C-肽2.0h11.50ng/mL。胰岛β细胞功能测定：空腹血糖1.73mmol/L，胰岛素40.40mIU/L，C-肽4.67ng/mL。胰岛素抗体3.01%。促肾上腺皮质激素（ACTH）：19.00pg/mL。
术前诊断：（1）胰岛细胞瘤；（2）肝脏多发小囊肿；（3）左肾小囊肿。拟施手术：腹腔镜胰腺肿瘤切除术。麻醉管理：患者入手术室后，给予开放外周静脉通道，监测心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO2）；行左桡动脉穿刺置管，监测连续动脉血压及间断进行血气分析；右颈内静脉穿刺置管，连续监测中心静脉压（CVP）；连接脑电双频谱指数（BIS）检测仪，用于监测患者麻醉深度；连接动态血红蛋白和容量监测仪，便于术中对患者进行容量管理。
生命体征：心率（HR）72次/min；SpO293%；有创动脉血压（IBP）142/79mmHg；CVP6cmH2O；BIS92；总血红蛋白（SpHb）12.4；灌注指数（PI）2.2；容积变异度指数（PVI）12；总血氧含量（SpOC）17；血糖1.6mmol/L。麻醉开始前微量泵泵入10%葡萄糖溶液，泵注速度为20mL/h。每20min监测一次血糖，肿瘤切除前30min停止泵注葡萄糖溶液，具体数值见表1。
麻醉诱导：术前使用盐酸戊乙奎醚，右美托咪定负荷量，静脉推注咪达唑仑+舒芬太尼+依托咪酯+罗库溴铵。麻醉维持：丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定泵注，在BIS指导下调整参数；追加顺式阿曲库铵，术毕前30min停止右美托咪定泵注，追加舒芬太尼5μg；术中循环稳定，手术历时3h，输入晶体液1250mL和胶体1000mL，出血200mL，尿量350mL。手术开始，外科医生提起腹壁，插入气腹针，建立CO2气腹，维持腹腔气腹压力15mmHg。探查腹腔，在胰腺下缘分离出肠系膜上静脉（SMV）后于SMV左侧见一肿瘤直径约2cm，圆形。
超声刀辅助切开胰腺实质，小心完整切除肿瘤。检查肿瘤包膜完整，切开肿瘤见其内为鱼肉样组织，常规病理送检。手术结束后患者送至麻醉恢复室（PACU），监测血糖正常（4.5mmol/L）、患者生命体征平稳，顺利拔除气管导管，术后病理结果示：（胰腺）神经内分泌肿瘤，考虑胰岛细胞瘤，长径2.5cm。患者7d痊愈出院，出院时血糖：5.2mmol/L，术后来我院门诊复查超声示：胰腺形态正常，全腹腔（胰腺周围）无积液。
2.讨论
胰岛细胞瘤是来自于人体胰腺组织β细胞的一种肿瘤，它是由于胰腺组织β细胞分泌过多的胰岛素进入血液，从而引起以自发性低血糖，补充葡萄糖后，症状可缓解为主要表现的一系列症状。胰岛细胞瘤患者可表现为发作性低血压、低血糖昏迷、休克甚至意识丧失等低血糖反应，病程长者不可逆性损伤人体脑功能，出现精神异常、甚至产生精神意识障碍等症状。低血糖频繁发作且持续病程时间长及程度加重的胰岛细胞瘤患者，多伴有记忆力、反应力减退，身体逐渐增胖（与经常加餐对抗低血糖有关）。
胰岛细胞瘤的治疗措施主要是及时行手术切除肿瘤组织，若不及时手术，低血糖发作则更为频繁，长期会对大脑组织产生不可逆性的损害；同样患者在整个手术过程中也要面对因胰岛素释放水平的剧烈改变而导致的血糖急剧变化所带来的风险，围术期患者血糖水平的波动极大，尤其在探查、分离、切除肿瘤时，过量胰岛素会释放入血，从而导致低血糖进一步加重；当胰腺肿瘤组织完全切除后，会因手术创伤刺激引起儿茶酚胺的过度释放导致应激反应以及胰岛素分泌的突然降低而发生术后高血糖。
胰岛细胞瘤患者在整个围术期均需对其血糖含量进行有效全面的管理，血糖含量剧烈的波动将会明显地干扰患者的生命体征的稳定，严重者会对患者的生命产生危害。因此，围术期如何维持较稳定的血糖水平，是麻醉医生所要面临的难点和重点。胰岛细胞瘤的患者，低血糖长期反复发作，发作时血糖值常小于3.0mmol/L，对于手术患者来说，术前禁食、禁饮，应考虑到低血糖发作的可能，可在手术前严密监测血糖的同时，适当补充葡萄糖溶液。
以本患者为例，术前其血糖值含量很低，仅1.6mmol/L，因此，入室后给予患者微量泵输注10%葡萄糖溶液，但同时考虑到肿瘤切除后血糖值可能会有较大幅度的提升，故在肿瘤切除前30min停止输注葡萄糖溶液，在胰岛细胞瘤切除后及时检测血糖含量，鉴别胰岛素水平是否降低，通过监测血糖含量来判定肿瘤组织是否切除完全，此外，还可以有效避免术后高血糖的出现。通常判断标准为胰岛细胞瘤组织切除后血糖值可升至术前数值的2倍或以上，即可认为胰岛细胞瘤组织完全切除。
本例患者胰岛细胞瘤切除后血糖值逐渐上升，并超过术前数值2倍以上，达到完全切除的指征。通过此例胰岛细胞瘤患者的麻醉管理，我们总结如下，围手术期血糖水平的密切监测是保证手术治疗成功的重要措施，同时采用包括麻醉深度、容量监测，水、电解质、酸碱平衡维护等全面监测手段，取得令人满意的麻醉效果，有效保证了患者的围术期安全，为加速患者术后康复提供有力保障。
来源：麻醉安全与质控,2020,4(06):373-375.
