浅谈未经治疗的类风湿关节炎引起的并发症——RA-ILD
病例资料
患者女性，69岁。既往有充血性心力衰竭伴射血分数保留、肝硬化、癫痫、类风湿关节炎（未经治疗）病史。主因呼吸急促进行性加重于急诊就诊。患者呼吸急促在用力时加重，与疲劳、每日几次的持续数分钟的干性间歇性咳嗽和腹胀增加相关。患者呼吸困难与体位改变无关，不影响睡眠，且否认日间困倦或夜间打鼾，自述症状在过去1个月内逐渐恶化。
入院初步评估发现，患者存在心动过速，氧饱和度87%，随后经鼻导管吸氧。体格检查发现患者腹部饱胀，双下肢水肿，听诊双肺底部湿罗音。
初始心电图检查显示窦性心动过速。超声心动图显示左室射血分数正常，轻度三尖瓣反流，重度肺动脉高压，右室收缩压估计为66mmHg。
X线检查显示双侧肺部阴影，胸部CT（图1）检查提示间质性肺疾病伴有间质增厚，支气管扩张并形成蜂窝状。
（图1 胸部CT检查）
经呼吸科专家建议进行风湿病相关检查查找病因，患者抗核抗体（ANA）滴度升高，类风湿因子升高，环瓜氨酸（CCP）抗体强阳性（表1）。
表1 实验室检查
上述结果提示患者为类风湿关节炎相关性间质性肺病（RA-ILD）。患者着丝粒抗体升高，开始应用强的松6mg/d和支气管扩张剂治疗，待其缺氧症状得到改善后出院。随后接受肺病专科以及风湿病专科医生随访。
分析讨论
类风湿关节炎与包括肺病在内的多种关节外表现相关，间质性肺病是RA的肺部表现之一。RA相关间质性肺病（RA-ILD）以及肺部并发症占RA患者死亡率的10%-20%。RA-ILD不是单一类型的ILD，而是由一系列具有不同临床表现的病理组织类型组成的。最常见的是寻常型间质性肺炎和非特异性间质性肺炎，患者发病年龄一般在50-60岁之间，男性多于女性。未受控制的RA以及吸烟史发展为RA-ILD的主要危险因素。
RA-ILD的症状可从无症状到快速致命性急性间质性肺炎。通常情况下，症状会隐匿地发展，可导致劳累性呼吸困难以及无痰干咳。RA-ILD以活动时呼吸困难为主要症状，呈渐进性加重特点，体征早期双肺底可闻及吸气末细小的干性爆裂音或VeIcro啰音，晚期还可出现杵状指，肺动脉高压和肺心病体征，高分辨率CT（HRCT）检查以弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变为主要特点，常伴牵拉性支气管扩张或肺结核改变，肺功能以限制性通气功能障碍和气体交换障碍为特征。RA-ILD患者肺功能以限制性通气障碍、弥散功能降低为主，常伴低氧血症和Ⅰ型呼吸衰竭。
RA-ILD的管理需要由多学科团队共同完成，需要治疗潜在的RA。轻度患者需要临床监测，而症状性疾病则需要应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂进行治疗。如患者吸烟，则戒烟非常重要，因其为可预防的主要危险因素。在疾病的治疗中，区分RA-ILD和ILD的其他病因也是非常重要的，RA-ILD的治疗依赖于RA的控制。本例患者的特殊表现可能是由于其ILD导致肺动脉高压，然后引起右心衰，也可能导致了肝硬化。患者入院时提示的严重肺动脉高压很可能继发于RA-ILD，胸部CT检查也提示ILD，类风湿因子、抗CCP等类RA相关实验室指标升高提示患者的RA是一种活动性疾病。
本例RA-ILD患者提示，对于出现呼吸急促恶化，尤其是既往患有RA的患者，在鉴别诊断中需要考虑RA-ILD。RA-ILD的预后一般取决于患者的组织病理亚型和肺部的损伤程度，因其为导致RA患者死亡的主要原因之一，因此遵守对该病的管理非常重要。
