心力衰竭静脉血栓栓塞防止
一、心衰合并VTE流行病学
心衰是VTE第三位危险因素。心衰的严重程度与VTE的发生呈直线正相关。LVEF<20%的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍；急性心衰住院患者中VTE的发病率约为15%——30%.
二、心衰合并VTE发生机制
心衰合并VTE的发生机制包括：（1）血流异常：速度减慢；（2）血管壁异常：管壁损伤；（3）血液成分异常：高凝状态。炎症因子升高（IL-6）及高凝状态（D-二聚体凝血酶-抗凝血酶复合物升高）是心力衰竭患者发生VTE的根本原因。
三、高危VTE风险的心衰患者识别
血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测因素。D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。
四、VTE预防策略
对心力衰竭合并近期高危VTE发生风险的患者，可采用普通肝素、低分子量肝素和磺达肝葵钠进行预防。
1.低剂量普通肝素：若干小规模临床研究显示，普通肝素5000 u每8——12小时一次皮下注射，可预防心衰患者的VTE形成，且不增加出血风险。
2.依诺肝素：MEDENOX研究发现，与安慰剂和低剂量依诺肝素相比，依诺肝素40 mg组VTE发病率下降71%,尤其心功能Ⅳ级患者下降更为显著。只有较高剂量的低分子量肝素能有效地预防VTE的发生。
3.达肝素钠：PREVENT研究表明，与安慰剂组相比，达肝素钠组VTE发生风险下降45%,而两组间出血发生风险没有明显差异。其中心力衰竭亚组与总研究人群中VTE发生率下降程度相似。
4.ARTEMIS研究显示，磺达肝葵钠组VTE发生率为5.6%,明显低于安慰剂组的10.5%,并且两组间大出血的发生率均相似（0.2%）。磺达肝葵钠可同等地降低心力衰竭亚组VTE的发生率，安全性相似。
5.非药物治疗：对于存在抗凝禁忌症的心衰患者，弹力袜等机械预防措施可能有效，但尚缺乏研究证据支持。
五、心衰患者VTE预防现状
目前只有不足1/3的心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者获得充分VTE预防措施，而且缺乏单纯以心衰患者为研究对象的VTE防止研究报道。迄今为止，以急性心衰住院患者为研究对象的VTE预防研究最长观察时间仅为14天，尚无长期VTE预防研究报道。
房颤、重度心衰、左室血栓、左室室壁瘤与既往血栓栓塞病史患者都需要抗凝治疗。医生应提高VTE诊断意识、及早识别高危患者并采取积极VTE预防策略，使其成为心力衰竭当代治疗策略中的重要环节。
六、心衰时抗栓治疗原则
心衰伴房颤，伴过去血栓栓塞史，需长期服用华法林，维持INR2——3;极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，这些指标虽未明确，但有小规模研究显示抗凝可能获益；抗血小板可预防冠脉事件，但对心衰疾病治疗本身无益。
目前没有证据建议慢性心衰患者常规抗凝治疗，几个指南对心衰高危患者，如房颤、陈旧性血栓栓塞或心腔内有活动或突出血栓者，应该口服抗凝治疗的建议是一致的。与较高水平的EF患者相比，EF低的患者血栓栓塞的危险性高，支持这类患者抗凝治疗以降低其危险性。
无论EF<35%患者是否存在临床心衰，可用信息都支持患者服用华法林或阿司匹林，但选择抗凝治疗患者的证据仅限于一些亚组研究。心功能降低患者是否应该使用华法林或阿司匹林还没有明确答案。
