两例脑室-腹腔分流术后迟发性脑室内出血病例分析

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两例脑室-腹腔分流术后迟发性脑室内出血病例分析

2022.3.30

病例1，患者，男，40岁，因摔伤致右额叶脑挫裂伤、脑内血肿，急诊开颅手术治疗，术后复查头部 CT示血肿完全清除。术后1月，出现小便失禁、双下肢无力，复查头部CT示侧脑室和第三、四脑室不同程度扩张。诊断为脑积水，行脑室-腹腔分流术。分流术后1 d复查头部CT未见明显异常。术后2 d患者出现嗜睡，复查头部CT示脑室端引流管周围高密度影，考虑脑室端渗血，分流管脑室端阻塞，遂行分流管取出术。45 d后改行脑室-心房分流术，术后复查头部CT未见明显异常；5 d后复查头CT示脑室内出血，患者状态无明显变化，分流泵弹性尚好；行腰椎穿刺术引流血性脑脊液至无色透明，患者神志清楚，偶有小便失禁，四肢肌力正常，肌张力降低。出院时复查头CT未见明显异常。

病例2，患者，男，54岁，因偶有大小便失禁1个月入院。75 d前因左额叶脑挫裂伤、脑内血肿在当地医院行颅内血肿钻孔引流术。入我院时查体：神志清楚，偶有胡言乱语伴大小便失禁，双下肢肌力IV级。头部CT示各脑室系统不同程度扩张（图1A），诊断为脑积水。全麻下行脑室-腹腔分流术。术后患者肌力较术前改善，仍偶有大小便失禁，复查头CT未见明显异常（图1B）。术后8 d，患者用力排大便时突发头晕伴恶心、呕吐，急查头CT示脑室出血（图1C）。连续6 d腰椎穿刺术释放血性脑脊液至脑脊液无色透明。患者神志清楚，四肢肌力正常，偶有大小便失禁，头部分流泵弹性良好，复查头CT未见明显异常（图1D）。

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讨论

脑室-腹腔分流术后脑内出血的发生率为0.3%~4%，原因多为反复脑室穿刺、穿刺端误入脉络丛或位置不合适。此外，还有凝血功能障碍、分流管诱导的弥漫性血管内凝血、分流管对血管的破坏、脑内肿瘤卒中、隐匿的血管畸形以及分流管放置引起的颅脑损伤等原因。我们报道的两个病例有一个共同点，即两个患者均有外伤史，脑实质有不同程度的损伤，并行颅脑手术，脑组织本身变得较脆弱。脑组织的脆性不容易在脑的影像上观察到，而脆弱的脑组织往往伴发微出血。微出血可以通过磁共振T2加权像确认，反应为含铁血黄素的沉积。

我们报道的两例患者均未行磁共振检查，所以，为了明确微出血和脑室-腹腔分流术后迟发性脑内出血之间的关系还要进行进一步地研究。有文献报道Valsalva效应增强的颅内静脉压能够诱导脑室腹腔分流术后迟发性的脑内出血。本文病例2在脑室- 腹腔分流术后脑内出血前有排便困难用力排便的病史，这表明因Valsalva效应引起颅内压或血压升高的行为可能成为引起脑积水脑室腹腔分流术后脑内出血的危险诱因。

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