房室传导阻滞诊断难点与解析（二）
三、II度房室传导阻滞I型与II型的识别
1、电生理机制
I型：相对不应期和有效不应期均延长，在相对不应期呈递减传导
II型：有效不应期显著延长，呈现“全或无”的传导
2、心电图表现
I型：下传的PR间期不固定，连续下传PR逐次延长至脱漏，不完全房室分离，PR与RP呈反比关系
II型：下传的PR间期固定
3、阻滞部位
I型：多位于房室结（70%-75%）
II型：几乎均位于希-浦系内（BB 80%,HB 20%）
4、预后和治疗
I型：预后较好
II型：易发展成III度AVB,常需要起搏治疗。
5、鉴别诊断难点（2:1、3:1及高度房室阻滞）
下列几点有助于识别：（1）过去是否记录到过文氏周期；（2）动态心电图是否有文氏周期，夺获心搏PR间期是否相同（图9）；（3）静脉注射阿托品阻滞程度——减轻支持I型，加重支持II型；（4）临床：洋地黄中毒或下壁心肌梗死患者多见I型。
图9 A:常规心电图示3:1房室阻滞（逸搏间期<2倍PP间期），PR固定；B:3:1房室阻滞PR不固定（与RP反比）；C:房室3:2传导
四、房室分离与III度房室传导阻滞诊断
房室分离是III度房室传导阻滞的基本心电图表现，但房室分离不等于III度房室传导阻滞。房室分离按照产生原因可分为以下三种情况：
1、干扰性房室分离
干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：房室分离，室率>房率。
2、干扰+阻滞性房室分离
（1）室率>房率符合干扰性房室分离，应寻找阻滞的证据，包括：T波结束后的P波仍不能下传心室（图10）；T波结束后下传的PR间期延长（图11）；房室分离前、后心电图有I度或II度AVB表现。
（2）房率>室率，应识别干扰的可能，例如：逸搏间期<2倍PP间期（存在干扰可能）；房室分离前后有2:1 AVB（病情无变化），为II度AVB并干扰（图12）。
图12 A:示完全房室分离，房率（73bpm）>室率（44bpm），心室为室性逸搏心律，酷似III度AVB,但逸搏周期<2倍PP间期；B:同日描记示2:1 AVB,证实A图为2:1 AVB伴干饶导致完全房室分离。
3、III度房室传导阻滞
III度AVB指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离：房率>室率，心室必需为缓慢的逸搏心律。
III度AVB有严格的条件：（1）逸搏心律需<45 bpm;（2）逸搏周期≥2倍PP间期（有助于排除II度AVB）；（3）并要求房率<135 bpm（以排除生理不应期影响）。
五、房室阻滞心电图定位的曙光
房室阻滞部位比组织程度更重要，房室阻滞定位目前依靠心内电图，是否能通过体表心电图定位呢？
下图是常规12导联心电图，示：2:1 AVB+RBBB,阻滞部位如何判断呢（LBBB or AVN?）？
下面是一种新心电图。
加大增益描记如下图所示。
V5导联P波下传的QRS:前均有2个小波（红色箭头）；起源心室QRS:前均无小波（黑色箭头）；阻滞的P波：后均无小波（蓝色箭头）——提示阻滞部位在房室结。
对100例正常人新心电图进行记录分析，发现：在记录到P、QRS、T波同时，在P前（A）、P中（B）PR段（C）和ST段、T波升支（D）上可记录到更微小的心电波。目前研究正在进行中，房室阻滞心电图定位的初露曙光。
