肝功能试验：评价和应用（三）
8．如果是肝内型胆汁郁积，应进一步查明病因 可根据血清直接胆红素、ALP、胆汁酸、胆固醇、转氨酶等的变化将其分为毛细胆管型、肝细胞型、肝细胞-毛细胆管型、胆小管型和分离型。上述分型对于鉴别病因和指导治疗具有一定意义（表2）。
表2 肝内型胆汁郁积的分型
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肝内型胆汁郁积 结合胆红素 ALP 血清生化标记物 主要病因
胆固醇 胆汁酸 转氨酶
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毛细胆管型 ↑↑↑ ↑ N-↑ ↑↑↑ ↑ 性激素
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肝细胞型 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ 病毒性肝炎
酒精性肝病
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肝细胞-毛细胆管型↑↑↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑ 氯丙嗪
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胆小管型 ↑ ↑↑↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑原发性胆汁性肝
硬化
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分离型 ↑↑ N N N N Dubin-Johnson
综合症、Rotor综合症
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N 正常
三、判断预后
根据血清白蛋白、胆红素和凝血酶原时间(PT)可估计肝病患者预后。在暴发性肝衰竭时，凝血酶时间延长和胆红素进行性上升是预后恶劣的表现。根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类(表3)，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。Child-Pugh分类原用于估计门-体分流术后肝病患者的预后，现也用来作为非门-体分流性手术术后预后判断的指标。在一前瞻性研究中，100例肝硬化(大多数为酒精性)病人接受了腹部手术，死亡率在A级病人为10%，B级31%，C级高达76%。Child-Pugh分类也与手术后并发症如肾衰竭、肝性脑病、出血、感染、难治性腹水、肝功能恶化等呈相关性。在A级病人，手术危险性仅中度增加，而在B、C级或或性肝病患者则手术危险性显著增加，在这些病人，手术(如门-体分流术)应尽可能避免，或推迟进行，或作肝移植。
表3 Child-Pugh分类
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A级 B级 C级
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血清胆红素(mol/L) ＜34 34-51 ＞51
血清白蛋白(g/L) ＞35 30-35 ＜30
腹水 无 易控制 难以控制
脑病 无 轻 重
PT延长(秒) ≤2 ≥3-5 ＞5
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如果必须手术，则应充分作好术前准备和术后护理，并避免应用可引起或促发低血压、肾毒性、肝损害加重或脑病的药物(如镇静剂)。
对于许多慢性肝病，应用一般的生化试验常难以正确地预测预后。随着肝移植的开展，正确地估测有功能肝细胞数，测定肝储备能力，对于确定移植手术施行时机殊为必要。定量肝功能试验可对某一病人测定某一时间的肝功能状态，诸如14C-氨基比林呼气试验、半乳糖廓清试验、咖啡因-MEG-X试验以及吲哚氰绿试验基本上可达此目的，如果联合应用几种试验或进行系列测定，则更有价值。但这些试验往往较为费时，价格较贵，且有人认为不一定比传统Child-Pugh分类更有价值，因此目前仅限用于若干研究中心。
四、诊断特殊肝病
主要检测各种疾病标志，例如病毒性肝炎时，可检测相应的抗原、抗体以及病毒基因；肝细胞性肝癌时检测血清甲胎蛋白；原发性胆汁性肝硬化时检测线粒体抗体等(参见表1)。日常工作中，对每一个病人不可能也无需同时检测上述各种肝功能试验，为了达到探测肝病、鉴别黄疸和判断预后的目的，一般可将血清转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、凝血酶原时间作为常规试验(表4)，这些试验在常见肝病时往往各有其相对特征性改变，在此基础上，根据临床需要，加用其他试验。
表4 常规肝功能试验的应用
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探测肝病 鉴别黄疸 判断预后
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转氨酶
碱性磷酸酶
胆红素
白蛋白
凝血酶原时间
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试验的限制性
虽然肝功能试验在肝病处理中不可缺少，但有不少限制性，表现在：(1)敏感性尚不高。在某些严重肝病如肝硬化、肝细胞癌时试验结果可以正常；(2)某些试验对肝功能异常不一定具有特异性，例如血清白蛋白降低不仅见于肝病时，也可见于炎症性肠病，转氨酶活性升高尚可见于骨骼肌和心肌疾病；(3)多数试验不能特异性诊断某一种特殊肝病，例如不能区别肝内型和肝外型胆汁郁积，不能鉴别病毒性肝炎和药物性肝炎；(4)无一种试验能正确估价肝的全部功能。肝具有数百种生化功能，试验仅能反映有限的功能。有些试验例如转氨酶，只反映肝细胞损害，无助于测定肝的功能。因此，在临床上，应使用不同的肝功能试验，并结合临床试验结果作综合性分析和判断。
