肝功能试验：评价和应用（二）
六、反映胆汁淤积的标志
除血清胆红素和胆汁酸在胆汁淤积时明显升高外，尚有：
1．血清胆固醇 无论是肝内抑或肝外胆汁淤积，血清胆固醇往往超过7.8mmol/L，慢性病例升高尤甚，可达26mmol/L以上，由癌肿引起的胆道阻塞病例，胆固醇水平往往高于胆总管结石病例。胆汁淤积时血清中升高的胆固醇主要为游离胆固醇，胆固醇绝对含量大致正常，但在总胆固醇比例下降。如并发肝细胞损害，则胆固醇酯的绝对含量也降低。
2．碱性磷酸酶(ALP) 体内ALP主要分布于肝、骨、肠和胎盘。血清中ALP主要来自肝和骨，在O、B型血型者尚有部分来自肠。血清ALP高于正常的2.5倍。转氨酶不超过正常的8倍，90%为胆汁淤积；反之，90%为病毒性肝炎。胆汁淤积时血清ALP升高往往和胆红素平行，肝内占位性病变尤其是肝癌时，即使无黄疸，ALP也常升高。ALP检测的缺点是骨病时也升高。
应用聚丙酰凝聚胶电泳可将ALP分为7种同工酶，即ALPⅠ-Ⅶ，其中ALPⅦ为高分子ALP，主要见于肝外胆汁淤积时。
3．γ谷氨酰移换酶(GGT) 如同ALP一样，血清GGT升高也主要见于胆汁淤积和肝内占位性病变；其优点是骨病时不升高。但GGT在体内分布范围甚广，且易受药物(如苯巴比妥、扑痫酮、导眠能、酒精)诱导，因此其对肝病的特异性不如ALP。有认为GGT可作为肝病的一项敏感筛选试验，如血清GGT正常几乎可否定肝病。
4．5＇核苷酸酶(5＇NT) 该酶测定的临床意义似ALP，但特异性高于后者。5＇NT虽然分布多个脏器，但血清中其活性升高却仅见于肝病患者。
5．脂蛋白X(LPX) 这是一种特殊脂蛋白，正常人血清中绝对不存在。除偶见于罕见于肝内胆汁淤积时。在诊断和除外胆汁淤积方面，LPX的敏感性和特异性超越已知的所有生化试验。但单凭LPX检测无法鉴别肝内、外胆汁淤积。
肝功能试验：评价和应用（二）
七、反映肝纤维化(肝硬化)的标志
迄今，常规肝功能试验尚无法诊断肝纤维化或早期肝硬化。蛋白电泳上β-γ桥的出现对肝硬化具有特异性，但仅于肝硬化后期，且主要为酒精性肝硬化。肝纤维化的实质是细胞外间质的结缔组织增生，其成分主要为胶原蛋白，还有各种糖蛋白和蛋白多糖等，测定血清中这些成分和其降解产物，以及参加代谢的酶有助于诊断肝纤维化。
1．胶原及其代谢产物 胶原类型多种，在肝内有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型，以Ⅰ和Ⅲ型为多。目前临床上较多测定血清Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢP)诊断肝纤维化。肝硬化早期或代偿期，肝内主要为前胶原蛋白合成和沉降增加，血清(PⅢP)可持续＞100ng/mL。但近年来发现肝脏炎症、坏死时血中PⅢP也显著升高，可能由于原有的胶原降解增加所致，从而有人认为血清PⅢP仅与肝炎症、坏死相关。但多数学者认为血清PⅢP与肝炎症、坏死和纤维化均相关，以与肝纤维化相关为主。
2．血清Ⅲ型前胶原(PC3)与肝纤维化程度呈正相关，与PⅢP有相似的临床意义，且肝脏炎症、坏死时对血清PC3影响甚小。因此有人认为血清PC3测定诊断肝纤维化可能优于血清PⅢP。
3．Ⅴ型胶原是构成基底膜的重要成分。慢性活动性肝炎和肝硬化患者血清Ⅴ型胶原增加，肝硬化又高于慢性肝病组。有人测定血清I型胶原(C1)，并与PⅢP相比较，发现肝硬化时血清C1较PⅢP更能反映肝纤维化程度。
4．胶原代谢相关酶 脯氨酸羟化酶(PH)是胶原合成的关键酶，由α、β亚单位构成四聚体。肝硬化病人肝活检组织中，PH含量明显升高。血清PH检测较为困难，因有活性的PH四聚体不到10%，且血中存在抑制物。应用RIA法测定血清免疫性PH(SIRPH)发现，其水平与肝组织中PH活性相关，但特异性不高。有人应用PH亚单位单抗测定血清免疫性PH亚单位(SIRPH)，认为可提高特异性。
5．非胶原蛋白 包括糖蛋白多糖等。糖蛋白中能在血中检测并有一定临床意义的有板层素(Laminin)、纤维连接素和精纤维调节素(UN)。肝硬化病人血清中这些糖蛋白可升高，其中以板层素价值较大。
6．透明质酸(HA) 是一种糖胺多糖。随着肝炎的发展，从急性肝炎→慢活肝→肝硬化，HA水平依次增高，提出诊断肝硬化的临界值为250μg/L。
目前看来，诊断肝纤维化的血清标志不是完善的。较为可取的是联合测定具有不同机制的标志物，例如PⅢP主要反映活动性肝纤维化，板层素主要反映基底膜增生，脯氨酸羟化酶主要反映胶原降解。同时测定上述标志可提高诊断敏感性和特异性。
八、反映肝癌的标志
肝细胞癌的血清标志可分为：①特异性较高的，有甲胎蛋白(AFP)、谷氨酰移换酶同工酶Ⅱ(GGTⅡ)、碱性磷酸酶1(ALP1)、羟基凝血酶原、α-L-岩藻糖苷酶、醛缩酶同工酶A等；②非肝癌特异，但对消化道癌有诊断价值的，有谷胱甘肽-S-移换酶、5＇核苷酸磷酸二酯酶V、α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、铁蛋白和酸性铁蛋白等。
1．AFP 迄今，血清AFP仍为肝细胞癌最重要的标志，阳性率60-70%，如血清AFP＞400μg/L(RIA)，持续4wk，转氨酶正常，应高度怀疑肝细胞癌。
对非癌性肝病引起的血清AFP升高，可以借AFP变异体检测进行鉴别。刀豆素A(conA)结合型AFP升主主要见于肝细胞癌和肝硬化，conA非结合型AFP多见于胚胎癌和转移性肝癌；扁豆凝集素(LCA)非结合型AFP多见于肝硬化和慢性肝炎，而LCA结合型AFP多见于肝癌。
2．GGTⅡ 应用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳，血清GGT可分成11-13条区带，其中Ⅱ带即GGTⅡ对肝细胞癌具有诊断价值。笔者等发现GGTⅡ对肝癌诊断敏感性达86%-90%，特异性97.1%；AFP＜50ng/mL的病人GGTⅡ阳性率也达70.8%，提示两者联合检查具有互补价值；对GGTⅡ阳性而无肝癌其它依据的病人随访年，发现24.2%发展为肝癌；直径＜5cm的小肝癌，GGT阳性率达78.6%，提示GGTⅡ对肝癌具有早期诊断意义。现认为，GGTⅡ为除AFP以外的肝癌最佳标志。但检测方法较为复杂为其缺点。
3．ALP1 在琼脂电泳中，血清ALP可分为7条带，其中ALP1对肝癌具有特异性，可惜敏感性差，阳性率仅16%。
4．α-L-岩藻糖苷酶(AFU) 据报告，以血清AFU≥10mmol/mL/min为诊断界限，其诊断肝癌的敏感性为75%，特异性90%，准确性84%。AFP阳性病例AFU也可显示阳性。
5．羧基凝血酶原(des-γ-carboxylated prothrombin，DCP) 约近70%肝癌病例血清DCP高达300μg/L以上，而良性肝病时不超过40μg/L。
6．醛缩酶同工酶A (ALD-A)ALD同工酶有三种：A、B和C，分别来自肌肉、肝和脑。正常人血清ALD主要为B型。肝癌时A型增加，B型减少甚至消失。ALD-A对肝癌诊断敏感性大致80%左右。
7．α1抗胰蛋白(α1AT)和α1抗糜蛋白酶(α1AC)笔者发现，肝癌组血清α1AT和α1AC升高者分别占74.5%和68%，两者的平均血浓度明显高于正常组和各种良性肝病组。两者联合测定同时升高者在肝癌组占60%，如将两者中单独一项或两项同时升高均列为阳性结果，则对肝癌总阳性率达80%。α1AT和α1AC与AFP具有互补价值，如同时检查三项，则96%的肝癌可建立诊断。
试验的选择和应用
前面介绍了各种试验的原理及其临床意义。在临床实践中如何选择这些试验并相互配合，是临床医生面对的现实问题。从临床应用的目出发，肝功能试验主要用于：探测肝损害，鉴别黄疸，判断预后，以及诊断特殊肝病。
一、探测肝损害
主要选用反映肝胆损害的各种酶试验，其中以转氨酶(ALT、AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰移换酶(GGT)最为常用。在判断结果时，应注意以下问题：
1．无症状性转氨酶升高 在常规体检或因其他疾病而作常规肝功能试验时，约有5-10%的病人显示无肝病症状而有血清转氨酶升高。对于轻度升高者，可短期复查，以除外检测误差，如连续2次检测转氨酶均升高。或是中度升高，则应追查原因。引起转氨酶升高的原因可因地区、种族而异。在亚洲包括中国、非洲等地区，病毒性肝炎，尤其是乙型和丙型肝炎，疟疾和血吸虫病往往是主要原因。在某些西方国家，丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在体重过重者和饮酒者，应考虑脂肪肝或酒精相关性肝病。一组报告5%的病例转氨酶升高由于药源性肝炎引致。此外，对某些少见病也应重视，一组报告在无症状性转氨酶升高者中，7%为血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏病。对于血清转氨酶轻度而持续升高的病人，应仔细寻问病史和体检，并进行病毒免疫学检查，必要时应作影像学和肝组织学研究(图1)。
2．单项碱性磷酸酶(ALP)升高而(谷氨酰移换酶GGT)正常 凡遇血清ALP升高时，应同时检测GGT(图2)，如果GGT同时升高，提示病变在肝胆系统，如果GGT正常，一般应寻找肝胆病以外的原因。骨生长迅速(如儿童)、骨病(如Paget病)或妊娠时，常出现上述改变。某些罕见的肝病时也可有类似异常，如Byler病、BRIC和先天性胆酸合成缺陷时。Byer病是一种致死性常染色体隐性遗传性胆汁郁积，发病机制不明，正位肝移植是唯一治疗手段。BRIC是一种以复发性、自限性肝内胆汁郁积为主要表现的家族性特发性综合症，可持续发作几个月，伴感冒样症状和腹痛，血清ALP和胆红素升高，而转氨酶和GGT基本正常。Byler病和BRIC基因位于染色体18的长臂长。
3．单项血清GGT升高 在GGT升高而ALP正常的病人，应细心寻找用药和饮酒史，因为大多数抗惊厥药、华法令以及酒精均可引起GGT升高。如有上述病史应在停药或戒酒后复查。
4．分析血清转氨酶水平升高幅度、持续时间以及与其他指标关系，有助于肝病的鉴别诊断 显著升高的转氨酶水平几乎仅见于急性损害。缺血性肝炎或“休克肝”是急性肝循环不全的后果，常见于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、败血症、广泛烧伤、严重创伤中暑时，低血压不一定存在。特征性改变表现为转氨酶突然升高(达正常的数十倍)，为时一周左右降至正常范围，接着血清胆红素和碱性磷酸酶轻度暂时性上升。LDH往往明显升高。凝血酶原时间延长罕有超过3秒。尽管转氨酶明显升高，但缺血性肝炎通常为亚临床型。中毒性肝炎时转氨酶升高往往也为时短暂，而药物性肝损害时酶升高的持续时间一般比缺血性肝炎时长。急性病毒性肝炎时，不管是哪一型，转氨酶均显著升高，持续时间约在一个月左右，与缺血性/中毒性肝损害时不同。血清LDH在急性病毒性肝炎时往往仅轻度升高。在重症病例，PT往往明显延长。
二、鉴别黄疸
一般根据血清胆红素、胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰移换酶等试验，可鉴别各类型的黄疸。实际应用时，可按以下程序：
1．证实黄疸的存在 皮肤、粘膜黄染除由于黄疸外，尚可由于色素或药物染色，例如摄入过量胡萝卜素(胡萝卜、柑桔、木瓜、南瓜等)或大剂量阿的平可引起皮肤、粘膜黄染，临床上称之为假性黄疸。测定血清胆红素可预以鉴别，假性黄疸时血清胆红素正常。
2．分清是哪一种类型高胆红素血症 即非结合胆红素升高血症抑或结合胆红素升高血症，测定血清直接胆红素可达此目的。非结合胆红素升高血症时，血清总胆红素升高(一般不超过85μmol/L)，直接胆红素在总胆红素中所占比例低于25%，而结合胆红素升高血症时直接胆红素所占比例超过40%。
3．亦可测定尿胆红素和尿胆原 结合胆红素升高血症时表现为尿胆红素阳性伴尿胆原减少(阻塞性黄疸)或增加(肝细胞性黄疸)；非结合胆红素升高血症时尿中胆红素阴性，而尿胆原增加。
4．如果是非结合胆红素升高血症，应鉴别是哪一种疾患所致 疑及溶血性黄疸时，可检测外周血红细胞、网织红细胞、骨髓象以及有关免疫学指标；如无溶血证据，应考虑Gilbert病，可作低热卡胆红素试验以证实诊断。
5．如果是结合胆红素升高血症，应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性胆汁郁积性黄疸 血清直接胆红素在总胆红素中所占比较在阻塞性黄疸时常超过60%，而肝细胞性黄疸时超过40%，但实际上两种黄疸之间重叠性甚大，无助于两者鉴别。同时测定血清转氨酶、ALP、GGT有鉴别诊断意义。如果转氨酶高于正常的10倍，而ALP低于正常的2.5倍，倾向于肝细胞性黄疸，反之，则倾向于阻塞性黄疸。血清胆汁酸、胆固醇在阻塞性黄疸时明显升高；LPX在阻塞性黄疸时阳性，在肝细胞性黄疸时阴性。
6．如果是肝细胞性黄疸，应查明何种病因引起可检测各种肝病，包括各型病毒性肝炎、肝细胞癌的标志物。
7．如果是阻塞性黄疸，应分清是肝内型胆汁郁积抑或肝外胆管梗阻 目前尚无一种生化试验能有效地鉴别上述两种类型阻塞性黄疸。醇脱氢酶同工酶Am/Et活性比值测定有一定价值，可作参考。影像学检查的开展已使肝内、外胆汁郁积的鉴别成为易事，因此生化检查已不居重要地位。
