中、大、超大型瘢痕疙瘩治疗
中、大型瘢痕疙瘩是指瘢痕长度为2.0~10.0 cm，宽度 <5.0 cm，切除后可以直接拉拢缝合。超过这一范围的瘢痕疙瘩或因为张力过大无法直接缝合的瘢痕疙瘩按超大型瘢痕疙瘩治疗原则处理。与小型瘢痕疙瘩不同，此类瘢痕疙瘩不仅体现在瘢痕的增大，更表现为程度的加重。临床上，此类瘢痕疙瘩多见于有多次治疗史而复发的患者，对治疗的敏感性较差且复发的可能性更大。本推荐指南对这类瘢痕疙瘩的治疗引入了放化疗联合使用的策略。
中、大型瘢痕疙瘩首先要确认既往是否有多次治疗和反复发作史，进而采用不同的治疗和预防复发的方法。首先，对于既往无治疗史的患者，在采取了预防瘢痕疙瘩术后复发措施的条件下，应采用以手术治疗为主的综合疗法。原则上应该将瘢痕疙瘩完整切除，创口缘皮瓣做充分游离后直接拉拢缝合。术前应根据病损部位的皮肤张力充分预估直接缝合的可能性，避免张力过大导致的皮瓣坏死或伤口不愈合。
术后瘢痕疙瘩的预防：第一，术中和术后的综合治疗。首先，术中切口内药物冲洗是重要的一环。根据以往文献报道，病理性瘢痕切除术中给予5- FU 冲洗具有一定的益处。基于相关的文献报道和专家组的临床实践观察，本推荐指南建议在闭合瘢痕疙瘩切除创面前，有必要采用 5- FU 联合糖皮质激素进行伤口冲洗，以减少术后复发的可能性。第二，抗张治疗。若中、大型瘢痕疙瘩位于胸、背、肩、腹和四肢等高张力部位，术后应该采用严格的抗张措施，减少因皮肤张力所诱导的瘢痕复发。对于耳垂等无张力的部位，可采用普通创面闭合方法，无需特殊的抗张处理。第三，放射治疗，本推荐指南建议中、大型瘢痕疙瘩术后 24 h 内需接受放射治疗作为预防瘢痕疙瘩复发的重要措施。对于放射治疗禁忌部位或以往已经接受过放射治疗的部位应该采用注射 5- FU 来预防瘢痕疙瘩复发
对中、大型瘢痕疙瘩术后及放射治疗后的处理，包括连续使用伤口减张装置或减张胶布 6 个月，辅以硅胶制剂和压迫治疗。去除减张装置后建议继续使用硅胶制剂或联合使用其他瘢痕外用药物 6 个月。 若仍出现瘢痕复发者，可考虑采用 5- FU 联合糖皮质激素注射治疗和预防后续的复发。若瘢痕充血明显，也可以考虑联合去红激光治疗
中、大型瘢痕疙瘩有既往治疗和复发史者，相对来说通常对治疗措施有一定抵抗或不敏感，同时在治疗后通常伴有较高的复发率。对于此类患者，本推荐指南引入了放化疗联合治疗策略。原则上，若患者以往未接受过抗肿瘤化学药物治疗，术前可在瘢痕疙瘩组织内单纯注射 5- FU 2、3 次，观察到瘢痕由活跃期转为静止期后（如停止增长、充血程度和痛痒症状减轻）再施行瘢痕疙瘩切除手术。同样，术后 24 h 之内需要接受放射治疗预防复发。对于高张力的部位同样需要给予抗张治疗 6 个月并辅以硅胶制剂。若患者为高复发风险类型，可以在术后 1 个月起局部注射 5- FU，也可以适当延长抗张治疗时间，并辅以去红激光、硅胶制剂和其他外用药物。若患者以往已有放射治疗史或术前已经实施预防性放射治疗，原则上术后早期（术后 2 周）即应给予 5- FU 注射。对于需要二次放射治疗的患者，须经放射治疗科医师会诊决定放射治疗的时间和剂量。综合治疗、加强患者定期随访和做好医患配合以及出现复发迹象后给予早期干预等都是提高治愈率和降低复发率的重要原则。
如前所述，超大型瘢痕疙瘩是指长度 >10.0 cm，宽度 >5.0 cm，切除后不能直接拉拢缝合。对于张力较高部位的瘢痕疙瘩，即使宽度 <5.0 cm，但不能直接缝合的也归属于这一类型的治疗原则。
超大型瘢痕疙瘩的手术治疗 相对于中、大型瘢痕疙瘩，超大型瘢痕疙瘩不仅仅是体积的进一步增大，同时也反映了疾病程度的进一步加重和重度瘢痕倾向的内在病理机制。此类患者通常伴有多次治疗复发的病史，使治疗后复发的预防和控制更为困难。考虑到此类疙瘩体表面积超大，瘢痕疙瘩切除通常为大型手术，需要谨慎评估患者的全身状况和麻醉风险等，做好疾病治疗与不良反应 / 并发症间产生的利弊平衡。由于需要借助植皮和皮瓣转移等外科技术来闭合瘢痕切除后的创面，组织供区的瘢痕形成风险评估和预防措施的保障也是决定治疗方案的重要因素
指南建议超大型瘢痕疙瘩治疗方案仍然以手术治疗辅以术后放化疗等综合治疗作为首选的治疗方案。首先，需要对患者的全身机能状况及麻醉风险进行评估，有慢性病、器官功能衰退和障碍、年龄过大的患者，手术治疗需要谨慎。对于不适宜手术者，均归类为非手术治疗原则处理
对于适合手术的首次治疗患者，原则上应该将瘢痕疙瘩完整切除，视情况采用皮瓣转移或植皮术来闭合创面。通过置入皮肤扩张器扩张出充足皮肤组织后再行手术切除和创面闭合也是可以选择的一种方法。对于闭合创面的方法选择，本推荐指南建议应将供区直接缝合的邻近皮瓣转移术作为首选的治疗方法；其次可考虑扩张皮瓣，其后考虑游离皮瓣，最后考虑植皮术。为防止皮片供区继发瘢痕疙瘩，也可考虑采用头部作为皮片的供区。对于采用邻近带蒂皮瓣修复的患者，术后 24 h 内需接受放射治疗作为预防复发的主要措施；对于采用游离皮瓣移植修复的患者，须待皮瓣稳定存活后再考虑放射治疗，以免出现皮瓣危象。对于植皮的患者，须待皮片存活后开始放射治疗预防复发。硅胶制剂、外用药物及压迫治疗等措施也是综合治疗中预防复发的重要组成部分。对于局部出现复发者，应及时给予 5- FU 联合糖皮质激素注射治疗，以控制和治疗复发的瘢痕疙瘩。若合并明显充血症状，可结合去红激光给予治疗。
根据病变的解剖部位，若条件许可，对超大型瘢痕疙瘩手术治疗也可考虑分次切除的方法来解决一次切除无法关闭创面的问题。该方法可避免在皮瓣或皮片供区形成新的瘢痕疙瘩，有文献报道皮肤扩张器治疗瘢痕疙瘩可导致皮下瘢痕疙瘩组织的形成。同时分次切除对于老年人或不宜实施超大型手术的患者可能是一种较好的手术方法
对于以往有反复治疗和复发史的患者，可以在瘢痕疙瘩边缘注射 5- FU 2、3 次，以阻断瘢痕疙瘩对周围正常皮肤的病理影响，术后再实施放射治疗。对于术中拟采用植皮术来闭合创面的患者，可在术前于瘢痕及周边正常皮肤施行预防性放射治疗，以阻止术后植皮片周围的瘢痕增生，待皮片存活后再行第 2 次放射治疗。除放射治疗外，手术切除后应采用硅胶制剂和外用药物联合压迫治疗预防复发。无论术前或术后是否实施过放射治疗，一旦手术区域出现复发迹象，应及早给予 5- FU 或联合糖皮质激素注射治疗，必要时采用去红激光来抑制局部的血管增生，减轻充血程度。
超大型瘢痕疙瘩的非手术治疗 对 于 超 大 型瘢痕疙瘩伴有重要脏器严重疾病和高度麻醉风险的患者，须采用非手术治疗策略。其中，5- FU 联合糖皮质激素是最主要的治疗手段。鉴于糖皮质激素的全身不良反应，建议采用分区治疗的方法，治愈一个区域后再治疗另一区域，直至整个瘢痕区域治愈。如果瘢痕进展严重和快速发展，也可以先注射瘢痕疙瘩边缘部分控制其扩展后，再实施分区治疗。药物注射治疗期间，无论是注射区域还是未注射区域均应该给予硅胶制剂、外用药物和压迫治疗。后期瘢痕完全平软之后，也应该持续使用硅胶制剂 1 年，以预防瘢痕的复发。此外，若瘢痕疙瘩充血明显，利用去红激光来抑制组织血管化、减轻充血程度也是有效的非手术治疗方法之一
对于存在糖尿病、高血压、内分泌紊乱、注射后面部继发严重痤疮等糖皮质激素禁忌证的患者，可考虑采用单纯注射 5- FU 并辅以激光、硅胶制剂、外用药物和压迫疗法等方法治疗，以阻止疾病进一步的加重，缓解患者的痛痒症状和改善生活质量。
鉴于超大型瘢痕疙瘩患者通常具有严重的瘢痕体质和自发性瘢痕疙瘩形成趋势，该类患者无论是采用手术或非手术治疗，均可以考虑辅以口服抗瘢痕药物治疗。
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