检验科测量结果如何达到计量准确（四）
CNAS CL 02对确认/验证的要求
直到21
世纪医学实验室才听说确认/ 验证（validation
/verification）这两个令人混淆不清的计量学术语。实际上，医学实验室对这两个术语涉及的技术工作并不陌生。在改革开放前的中国医学实验室，当时没有商品试剂，要开展新的检验项目，实验室工作者首先要从权威书籍和杂志中选择合适的测量程序，或自己设计、开发新的测量程序。这需要实验室工作者有能力确定这些程序的性能特点，例如绘制标准曲线，开展精密度、回收实验、特异性、检测限等项目的研究和评估。这些工作实际就是目前确认/验证的主要内容，在当时医学实验室最常使用的是“评估，evaluation”一词，由于当时没有或只有很少商品试剂盒，没必要将“评估”工作细分为“确认”和“验证”两个等级。
随着时代发展，现代医学实验室广泛乃至全部使用体外诊断（in vitro diagnosis，IVD）制造商提供的测量系统或试剂盒。按照欧盟法令和中国国家食品药品监督管理局的法规要求，以前由医学实验室进行的确认工作改由制造者负责。
实验室认可明确要求：只要不是内部测量程序，不需要确认。但医学实验室仍需检查制造者声称的主要性能是否达到实验室要求。到了21世纪，各种标准和法规文件中已很少见到曾经常用的“评估”一词，频频出现“确认”、“验证”等计量学术语，医学实验室工作者常分不清这两个计量学术语的同异，而在CNAS
02:2008标准中似乎也存在这一问题。
1) CNAS CL 02:2008对确认/验证是这样叙述的：
“5.5.1 实验室应使用检验程序......如果使用内部程序，则应适当确认其符合预期之用途并完全文件化”。
此段指出，如果实验室使用自己制定的检验程序，应进行确认；如果实验室使用的是非自制程序，例如由IVD制造商制定的程序，则按照5.5.2的规定执行。
“5.5.2 实验室应只用确认过的程序，证实（/confirm/iing）所用检验程序适合其预期用途。”
此段要求实验室只能用确认过的程序，但这并没有完全达到认可要求，还要“证实（/confirm/iing）”此确认过的程序“适合其预期用途”。
正文中还描述如下，“证实（found）应尽量充分满足给定用途或满足某领域应用的需求。实验室应记录证实所得的结果及使用的程序”。
5.5.2最后一段话为“应评估所选用方法和程序，在用于医学检验之前应证实其可给出满意结果。实验室负责人或指定人员应在开始即对程序评审并定期评审。评审通常每年一次。评审应文件化”。这些描述中使用大量“证实”一词，而不使用有明确定义的“验证，verification”计量学术语，反映当时检验界人士的认识不清楚。事实上，仍有些人对确认和验证二个术语混淆不分。
2) CL02：2012新版本对验证/确认要求的重要修改：
新版本总结了近年来方法评估的理论与实践进展，对验证和确认做出重要修改，第3章术语和定义中只列入确认（validation）和验证（verification）两个计量学术语。
正文中将对“确认”和“验证”的要求分别独立列为2个完整章节，一个为:
“第5章检验过程”中的“5.5.1 检验程序的选择、验证和确认”。
其中分为三个部分:
a）总则
“5.5.1.1 总则 实验室应选择预期用途经过确认的检验程序，应记录检验过程中从事操作活动的人员身份。每一检验程序的规定要求（性能特征）应与该检验的预期用途相关”。
这段话重申和强调了2008旧版本中“5.5.2
实验室应只用确认过的程序，证实所用检验程序适合其预期用途”。明确认可的实验室所应用的测量程序都必须通过确认。但在实际工作中，医学实验室很难有足夠资源完成确认工作。新版本在注中指出一个实际可行的办法:
“注：首选程序可以是体外诊断医疗器械使用说明中规定的程序，公认/权威教科书、经同行审议过的文章或杂志发表的，国际公认标准或指南中的，或国家、地区法规中的程序”。
換言之，认可了上述来源的程序都是确认过的，还特别说”首选程序可以是体外诊断医疗器械使用说明中规定的程序”。也就是说实验室只要按说明书工作，那么程序就是确认过的。医学实验室如果使用IVD企业确认的测量系统/测量程序，实验室就只要验证这些已确认过的程序，所以紧跟其后的另一节是检验程序验证。
b）验证
“5.5.1.2 检验程序验证 在常规应用前，应由实验室对未加修改而使用的已确认的检验程序进行独立验证。实验室应从制造商或方法开发者获得相关信息，以确定检验程序的性能特征”。
这1段文字清楚叙述了验证的执行者是医学“实验室”，验证的内容是“未加修改的已确认的检验程序”。如果实验室修改了检验程序，那就不是验证，而是要进行确认工作；同时明确了欧盟的法令要求，即IVD企业必须向使用者提供确认研究数据。这一点在我国似乎还有不同认识，有些实验室在认可时，对厂家确认过的测量程序仍按一系列EP标准重复确认一遍，浪费大量人力、物力；另外，有些国内IVD厂家错误地认为确认不是自己责任，提供不了确认的研究数据。
文件第2段为“实验室进行的独立验证，应通过获取客观证据（以性能特征形式）证实检验程序的性能与其声明相符。过程证实的检验程序的性能指标，应与检验结果的预期用途相关”。
第2段强调应由医学实验室“独立验证”，以“客观证据”证实和厂家的声明相符，并还要与“预期用途相关”。验证工作不能由厂商或其它实验室完成。如果出现实验室数据和厂家不符合的清况，首先要计算差异有无统计学意义，其次要检查实验室验证工作是否严谨。CLSI
EP-15中说得很清楚，“设立此导则是来验证实验室的运行能力与厂家用EP 5和EP
9方案开发和确认过的声称性能相一致。”不少情况是由于实验室缺乏足够运行能力，导致所得数据不满意，而非厂家数据不实。
目前尚未对验证工作内容达成共识。2个版本的CNAS
CL 02都未具体规定验证内容，美国临床实验室改进法案（Clinical Laboratory Improvement Amendments
1988，CLIA’88）规定，临床（医学）实验室对厂家己确认的测量程序（系统）至少要评估下述3个性能，即正确度、精密度、测量范围（标准曲线），还要验证制造商的参考区间（正常参考值）对本实验室患者人群是否适当，对前2项的验证可按EP
15进行，对直线性标准曲线的验证可参考EP 06，对非直线标准曲线的验证工作，检验医学似尚无合适标准可供参考。
最后一段为“实验室应将验证程序文件化，并记录验证结果。验证结果应由适当的授权人员审核并记录审核过程”。
这是认可的特点。每一重要工作或活动都应文件化。
c）确认
在新版中，有叙述确认的专门一节，即：
“5.5.1.3 检验程序的确认 实验室应对以下来源的检验程序进行确认：(a) 非标准方法；(b) 实验室设计或制定的方法；(c) 超出预定范围使用的标准方法；(d) 修改过的确认方法”。
此段明确了只有在上述4种情况，医学实验室才需要进行确认工作。对大多数医学实验室而言，由于法律强调制造商应负责测量系统确认工作，管理机构不希望使用者隋隨意修改测量系统，所以国外医学实验室几乎不存在需要进行确认的情况。
我国流行所谓的“开放测量系统”，采用国外测量仪器，价廉的国内商品试剂盒，以及第三方校准品符合上述(d)项情况，此时必须需按下述要求进行确认。
“方法确认应尽可能全面，并通过客观证据（以性能特征形式）证实满足检验预期用的特定要求”。
进一步在下列注中说明什么是“确认应尽可能全面”：
“注：检验程序的性能特征宜包括：测量正确度、测量准确度、测量精密度（含测量重复性和测量中间精密度）、测量不确定度、分析特异性（含干扰物）、分析灵敏度、检出限和定量限、测量区间、诊断特异性和诊断灵敏度”。
换言之，常需按CLSI的一系列标准，如EP
5、EP 6、EP 9等进行确认，与按EP
15验证正确度与精密度相比，增加不少工作，需耗费大量人力和物力。我国有人想简化自备系统的确认工作，或者试图以验证取代确证。显然是不符合CL
02:2012要求，是不合适的。尤其在我国大力提倡“工匠”精神的现时，不宜采用。
现时在我国，急需的是树立测量系统观念，厂家不能只供应商品试剂盒，还应说明此试剂盒适用分析仪器的厂家及型号、相应的测量参数及校准品等。按上述5.5.2要求，“尽可能全面，并通过客观证据（以性能特征形式）证实满足检验预期用途的特定要求”。
向使用者提供详尽确认研究资料。医学实验室不宜随意改变国内外IVD制造商提供测量系统中的任一组分，应知道修改的后果是医学实验室需花费大量资源进行确认研究，否则恐难通过实验认可。
新版本最后一段为：“实验室应将确认程序文件化，并记录确认结果。确认结果应由授权人员审核并记录审核过程。当对确认过的检验程序进行变更时，应将改变所引起的影响文件化，适当时，应重新进行确认”。再次强调“确认过的检验程序进行变更时。.....适当时，应重新进行确认”。
小结：CNAS
CL
02:2012对验证/确认的要求做了重要修改，明确指出，IVD制造商应负责对提供的测量系统/测量程序进行确认研究，向使用者提供确认研究工作数据。医学实验室如未修改制造商的测量系统/测量程序，则只要进行较简单的验证就可以达到认可要求，否则应进行复杂的确认研究。
