非洲掀起预防艾滋病大战役

2013-11-21 11:16 来源: 中国科学报
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  为了阻止HIV的传播,卫生官员计划为非洲2000万名男性提供包皮环切手术,但是一些人对其结果表示担心。

包皮环切手术可以使HIV由女性传染至男性的风险降低60%。

  Marvin今年22岁,单身,想找一个女朋友。不过在接下来的6个星期里,他不得不把爱情放到一边。赞比亚首都卢萨卡一个晴朗的早晨,Marvin正在等待接受包皮环切手术。他和3个朋友一起坐在手术室外的长椅上。当被问到是否紧张时,他回答说,“有一点。”

  在卢萨卡,像Marvin这样的年轻男性在成长过程中,总会收到关于性关系带来风险的提醒。多年来,广告牌和墙壁上的宣传语一直在强调性安全以及艾滋病毒(HIV)检测的重要性,目前卢萨卡超过1/5的居民感染了HIV。不过最近,公共空间和媒体上出现了一个信息:呼吁男性进行包皮环切手术,以减少感染病毒的机率。

  从2007年起,非洲东部和南部的14个国家已经加入了一个大规模的公共健康运动,旨在使数以百万计的男性接受包皮环切手术,以减少HIV的传播。迄今为止,这些地区中约300万名男性接受了该手术。2011年末,该项目的部分资助机构——世界卫生组织(WHO)、联合国艾滋病规划署(UNAIDS)和美国艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)已经将该计划列入高优先级。其他资助机构包括比尔与梅琳达·盖茨基金会、世界银行和其他国际卫生组织。该计划雄心勃勃,力图到2015年,使这些国家中80%处于生育年龄的男性都接受这项手术。

  若这些努力成功,那么其所带来的回报是巨大的。法国巴黎凡尔赛大学公共卫生专家Bertran Auvert称,达到这一目标会使这些国家中新感染HIV的人数减少一半。

  不过一些科学家担心,临床试验中包皮环切手术的益处多多,但是若扩大到试图解决如此混乱的流行病时,其效果可能不会达到相同的程度。另一个担忧是对女人的影响,她们不会因此计划获得直接保护,因此可能会面临更大的风险。批评人士认为,该项目可能会增加一些人群感染HIV的风险,因为这会鼓励他们进行有风险的性行为,比如放弃避孕套。

  “实验只是表明,该手术可以在某种程度上减少病毒从女人到男人的传播,而现在我们表现得好像这是唯一减少病毒传播的方式一样。”管理赞比亚南部玛莎的疟疾研究所医生Philip Thuma说,“作为科学家,我们的工作应该是退后一步,保留一些质疑。”

  潜在入口

  包皮环切手术可能会减少HIV感染风险的想法可以追溯到1986年,目前在美国纽约爱因斯坦医学院工作的内科医生Valiere Alcena当时指出,海地和非洲中部的男性通常不会接受包皮环切手术,从而使包皮上的病变成为艾滋病的潜在入口。

  但是其他人并不同意,他们认为一些人群并不适合该模式,而手术与艾滋病的相关性也可以由其他因素解释,比如宗教习俗等。

  2002年到2007年,科学家在非洲南部进行了3个随机临床试验。其中一个实验团队由 Auvert带领,为南非某地区的男性提供包皮环切手术,并与未接受手术的另一组进行比照。21个月后,手术组中有20例HIV感染病例,而未手术组有 49例,相当于手术使HIV感染风险下降了60%。其他两个试验也取得了相似的结果。“在任何公共卫生措施中,得到如此一致的结果都是非同寻常的。”领导肯尼亚实验的芝加哥伊利诺伊大学流行病学家Robert Bailey说。

  2007年,WHO、UNAIDS和PEPFAR建议在14个高风险非洲国家实施自愿医疗男性包皮环切(VMMC)的措施。

  有限的保护作用

  根据一项模拟研究,如果足够的男性参与到这场运动中,HIV传染率将会大幅下降,会在10 年内减少30%到50%的HIV感染病例,相当于减少约340万新感染病例。到2015年的2030万次手术,加上后续10年中的840万次手术,将会花费约20亿美元,但是会为到2025年的治疗与护理费用节省165亿美元。

  在接受自愿医疗包皮环切手术之前,很多人会接受HIV测试,这意味着更多的HIV病例会被发现,更多的人会进行治疗。“我认为包皮环切手术将会有非常重要的影响,因为它的好处有很多。”Bailey称。

  不过,包括WHO、PEPFAR和进行临床试验的科学家等有关这场运动的支持者都强调,应确保病人理解手术只能提供有限的保护,还需要他们继续使用避孕套。

  在这一过程中,参与者只会得到关于手术事宜和HIV测试的两次咨询讲习。相比之下,临床试验中的参与者会在手术前后以及接下来21个月里每隔6个月接受一次讲习。一些公共健康倡导者认为,实验中使用的咨询方式应该复制到广泛的运动中,否则它们就不会有相同的效果。然而,在一个旨在涉及百万人的运动中,让所有参与者都得到定期的咨询讲习是很困难的。而且Auvert等研究人员都驳斥了咨询的重要性,他们认为这对接受手术者的行为影响很小。“如果咨询就可以改变性行为并减少感染HIV的风险,那我们在很早以前就可以阻止非洲HIV的蔓延了。”Auvert如是说。

  激励措施

  包皮环切手术运动的批评者和倡导者都认为,要在2015年达到2000万人做手术的目标是一场战役,因为目前总体目标只达到了15%。马里兰州约翰·霍普金斯大学卫生传播研究人员Erika Layer称,在赞比亚的诊所,大部分的谈话都是关于如何实现目标。“这似乎成为了一种趋势——尽其所能使人们进入手术室。”她说。因此手术提供者想出了很多新点子来吸引更多的人。美国驻赞比亚大使馆已经开始与一些传统上不会进行包皮环切手术的部落首领合作,希望他们可以“说服部落居民接受手术,即使这在其历史传统上并不可取”,美国驻赞比亚大使Mark Storella表示。同时,移动诊所会前往偏远地区招募接受手术的男性。“由于PEPFAR和其他机构,现在赞比亚的压力很大。”Thuma说。

  其他国家也是如此。在肯尼亚,一些诊所甚至在晚上提供“晚间包皮环切手术”,或者采取金钱激励措施。更多的资金投入其中,这给当地为男性进行手术的诊所施加了很大的压力。比尔与梅琳达·盖茨基金会实行了绩效资金模式,基于实现手术目标数量的能力来资助各机构。“我认为,我们必须关注这种激励措施所产生的影响。”熟悉该项目的一位不愿透露姓名的人士如是说。他质疑,该措施是否会使手术提供者减少其他必要服务的开支,比如咨询等。在一篇声明中,盖茨基金会的高级项目负责人Sema Sgaier写道:“要确保VMMC的实施不会影响护理水平。”

  从资助者到医生,所有人都赞同,包皮环切手术的努力应该是扼杀非洲艾滋病流行的广泛战略的一部分。Bailey称,尽管2000万人的目标还是很遥远,但这场运动会带来巨大的好处。“即使你没有达到目标,那也不能说你没有对新感染病例数量的减少产生影响。”他说,“每个手术都有预防效果。”

  对那些生活在HIV流行中心地区的人们来说,这种预防效果尽管很有限,但仍旧很吸引人。Marvin对自己的决定充满自信。他说:“我认为,对我来说,这将是一件好事。”