医学教授王一方:如何走出医学“魔咒”
□当代医学的困惑,西方学者把它形容为“一道魔咒”,所谓“做的越多,抱怨越多”,“做得好了,形象糟了”。我不同意一些持民粹主义立场的报刊一味地做道德清算,似乎只要医生“毫不利己,专门利人”,就天下太平了。其实不然。
□现代医学再发达,也没有到“决生死”的地步,疾病、衰老、死亡都是自然现象,也是自然归属,要豁达面对,讲“生死有命”有些消极,但医学无法阻断生老病死的进程,只能尽一切努力去拯救生命,减缓痛苦。
□一个成熟的医学家他的成长过程要培养两个机制,一是技术的不断学习和提升机制,科学技术的知识积累机制,通过学习,技术一天比一天好。二是道德的自我净化机制。就像大江大河的水,流水不腐,要让医生以敬畏、悲悯来固守道德底线,不断追求理想人格与优雅人生。克服傲慢与偏见,走出迷惘与迷失。
□不管是今天还是未来,对待医学、疾病和死亡,人类不要忘记两个字,那就是“敬畏”。有这份心你才能面对一切痛苦和苦难,这是最大的拯救。
在近期中华读书报与中国公众科技网合作的“科普名家访谈”节目中,北京大学医学部教授就“如何面对医学的当代性困惑”话题,指出要走出医学的当代困惑,医学人文的复兴与职业精神的重建是必经之途。
本文系由访谈内容删节而成。
其二,高技术出现以后,不仅带来费用激增,医生的思维和医疗的观念和路径也发生了变化。如今因为“头疼”去看医生,不再像过去那样问很多细节,而是马上请你去做CT检查,加大了诊断成本不说,医生的独立决策能力越来越小,更多的依赖于高技术,高精尖设备的大量运用,悄悄地在医生心中滋生出一种技术主义意识,也就是对技术的过度崇拜和过度依赖。所以,我经常讲医生现在眼睛“失业”了(几乎完全被机器替代),这只是序曲,未来的机器人时代,医生可能整个人都会失业了。当下,医生处于有眼睛不能看的状态,所有的征象都交给CT和超声去看,医患之间多了一个第三者——机器。这也使得医患之间沟通减少,滋生职业冷漠。诊室里常常可以传出这样的告诫:“你不要跟我多说,赶紧去做检查,结果出来,一切都明白了。”如今的影像技术的确很客观,马上就可以把你脑袋里的沟沟壑壑,脑组织、脑血管一一重现出来,这是现代医学的骄傲。问题是,高技术设备伴生了医患关系的隔膜,哲学上讲就是“技术的异化”。因为我们放大了技术的能效(判断疾病和健康的惟一指标),用它来替代一切程序。我们常常说机器是冰冷的,人情是温暖的,机器万能与过度替代使得医患之间沟通不屑、不能、不畅。
其实,很多人去看医生,有一个倾诉的愿望、沟通的渴求。从叙事医学的观点看来,疾病是一个故事,病人有眼泪要流,有故事要讲,有情绪要宣泄,有心理负担要解脱,这个过程就是治疗。现在的医生忽视了这一点,医患接触之时不让病人说话,平均17秒就要打断病人的话;过去医患关系好的时期,没有那么多高精尖设备,但医生一是安静地聆听病人倾诉,二是倾身用听诊器聆听躯体的症候,“两听”再沟通,讲完以后病好了一半。一个将听诊器听头搓热的动作让病人感动半天,但是这些细节现在没有了,因为医生觉得你讲的都是废话,机器照一下全知道。一个很极端的例子发生在著名医学专家裘法祖先生所在的医院。有一次,裘老先生去查房,为一位老太太做了简单的腹部检查,因为老太太是胃疼住进来的,检查时,老太太哭了,裘老不理解,问她为何哭?她说我入院6天了,没人摸过我的肚子,您是第一次。可见,医生和病人之间完全被“钢铁屏障”隔阻了,我们不是要诋毁技术,医疗新技术使我们的眼睛更亮,看到更多隐蔽的细节,可以帮助我们把一些很细微的疾病搞清楚,但是这些冷冰冰的东西横在医患之间,使两者的关系冷漠了。
当然临床实际情况更复杂一些。我曾经去一所医院做调查,这个医院里有三种号,价格分别为5元、15元、30元,一位看上去不算太富裕的老大爷走上前挂了30元的号,我问他为什么,他告诉我:“挂5块的号不让我说话,挂15块的号不听我说话,挂30块的号既让我说话,又听我说话。”我一下就明白了,医生的时间是有价的,这不是一般性地强调人文关怀所能理顺的。背后牵涉到利益格局,培养一个优秀的医生代价很大,国家、家庭、个人做出了巨大的付出。然而他们的劳动却很廉价,一个号几元钱,如果靠号费生存,医院、医生都没法活。于是有了特需门诊,号费提高,这样一来是否问题就解决了呢?未必。很多专家都非常愿意主动地跟病人充分沟通,但如果一天要看100个号,一个病人不到3分钟,怎么可能打开话匣子呀,专家总是稀缺的,出半天门诊,制度是限30个号,但各路神仙写条子,总要超冒。就算3个半小时看30个号,一个病人能摊到多少时间?这背后也有一只“看不见的手”,医院希望门诊量越来越大,以增加医院的收入,专家也希望增加自己的提成。病人呢,许多人要当“三好”病人(看好医生、上好医院、吃好药),感冒也要到三甲医院去看,弄得大医院车水马龙,如同赶庙会,使得人文关怀既没有时间,也没有空间氛围。
还有一个中国特有的时代落差问题,我们改革开放的30年,走过了国外50年,甚至100年走过的路。而改革前的医疗几乎是军事共产主义,有相当一部分人享受公费医疗,看病不要钱,农村的合作医疗也是低支付的。要知道人们享受的医疗保健水准也是很低的,属于广覆盖,低标准式的,这30年,我们一步就迈入社会主义市场经济时代,做事必须讲考核、讲代价、讲效益,人道主义可以讲生命无价,尽一切条件来救助每一个生命个体,但是医疗是有价的,做个头部CT要300块钱,做磁共振、PET的更贵,所以生命无价(天价)和医疗有价之间出现了重大冲突,这不是医院问题,也不是医学的问题,这就是理想社会和医疗现实之间发生的冲突。把理想社会的宏愿压在一个职业人群头上,当然不堪重负了。
过去我们讲“精神原子弹”,夸大了精神的作用,但现代医学依然是人的医学,无时不在呼唤着人性,人总是有点精神的。比如说医患之间的不信任,源于沟通不善,沟通不屑,来自于医生脑子里的家长制意识,医疗格局和家庭结构一样,医生就像父亲,护士就像母亲,病人就像是孩子,完全听命于医生。但是现在研究有所改观,随着设备越来越先进,钱花的越来越多,病人希望自主决策与知情同意,双方的观念都在变,都需要人文调适。
现在我们急诊室里冲突都与生死态度有关,什么“我站着进来的,躺着出去了”,一定出事故了,要打官司,索赔,都是一些“混账逻辑”。现代医学再发达,也没有到“决生死”的地步,疾病、衰老、死亡都是自然现象,也是自然归属,要豁达面对,讲“生死有命”有些消极,但医学无法阻断生老病死的进程,只能尽一切努力去拯救生命,减缓痛苦。这就涉及医学的目的与承诺,涉及到职业幸福,涉及一个人的生死观,人文的内涵十分广阔、深邃。不讲清楚,就会闹纠纷。一个信佛教的病人与信佛教的医生之间一定不会起冲突,因为他们之间有一个共同的生死观,他们同属一个价值共同体,而我们的医患双方不是,这就需要讲医学人文,寻求共同点。我经常讲一句玩笑话,我们每个人都在排队去火葬场,只是有些人插队了,死亡是必然会来临的,跟疾病一样,算上遗传病和先天性疾病,现在大概可统计的疾病有五千多个,但是我们现在真正完全有把握治愈的连50个都不到。人的能力非常有限,“病入膏肓”的成语大家都知道,“膏盲”其实是一个隐喻。人类医学不可能全知全能,永远只能打70分、80分,至高90分,永远打不到100分。
人们心目中,对医学、医生有一种潜在的渴求,一种无声的呼唤,是什么呢?是慈爱、是温暖、是悲悯,期待医生除了技术精湛之外还要有人文关怀。一方面要会动手术,另一方面要会摸病人的额头。西医的传统也差不多,在“希波克拉底时代”,医学被定义为“德行技艺”。道德是第一位的,随后是行为、技术、艺术,技术排在第三,现在我们是什么情况呢?今天,我们的医疗技术越来越高精尖,掌握它们实在不容易,技术的学习和训练、比拼上要花掉医学生大量的时间和精力,所以,他们似乎有理由(没有时间,也没有精力)告别医学人文,天天在这儿学手艺,但没有时间收拾心灵。成长中形成一个个知识(智商)与情感(情商)的断裂,这个断裂就是一个医生技术很好,但是不跟病人好好说话,或者一开口就“怎么才来呀,没救了”,“你是来看病的,还是来讨关怀的?”冲突即时爆发。对于这类医生,还不能跟他灌输“人文”教义、讲“道德偶像”,灌下去也是“水淋鸭背”,需要针对问题、媒介事件的分析,通过“体验-感悟-升华”,转变重技术、轻人文的思维惯性。另一方面,要改进医学教育,增加医学人文的模块,让医学生具备人文“童子功”。
职业精神不是立几条规矩把它写在纸上,贴在墙上,没有用。要有一个道德内化机制,要有自觉的伦理生活。伦理生活有时候跟宗教生活是一样的,它是要不断的自我反省、自我克制、自我沉思,一幅好的绘画、一本好的小说,甚至一部好的电影就是一堂医学人文课,让他懂得这个世上还有一些东西比金钱更高贵。我们经常讲“予人玫瑰,手有余香”,此事关涉医生的职业幸福,幸福就是更多的快乐,更少的痛苦,是欲望的满足,这都是躯体与感官意义上的幸福,真正心灵的幸福是生命彼岸的抵达,作为一个医生,你要抵达的彼岸就是为这个社会、为人类和为这个职业留下来一种东西,可能不是技术,是一个道德形象,一种价值皈依,彼岸的抵达是一种永恒的召唤。我们讲一个医生内心当中要有一盏灯,面前要有一面镜子,镜子经常照着,这盏灯经常照着才能不迷失。
现在我们讲现代医学的目的是要定在消灭死亡、消灭疾病、消灭衰老,去年的诺贝尔医学奖生理学奖就给了三位美国科学家,因为他们发现人的染色体长度跟端粒有关系,端粒就跟人的寿命有关系,端粒像一把斧子一样,磨的越多就磨掉了,端粒酶越少,端粒长度越小人就会死亡,所以找到一种方法可以延长它,那是不是人们就可以免除死亡呢?但这个过去是交给上帝思考的问题现在交给人类了,所以人类很困惑,困惑是无法铲除的,生老病死这种困惑永远缠着我们。每个人不管他怎么豪言壮语,其实内心当中都有一种畏惧,这种畏惧用很多人的话来讲就是“怕死”。科学技术是力量型的,有了这么多力量我们可以干这个、干那个,这种力量是不是可以抵消这种恐惧?多大程度上抵消这种恐惧?在我看来,有了这种力量以后这种恐惧反而越来越多。某种意义上讲,医学要承诺的目的就是痛苦与拯救。
不管是今天还是未来,对待医学、疾病和死亡,人类不要忘记两个字,那就是“敬畏”。敬畏不是说放弃努力,先知敬畏然后再进取。不要盲目夸大技术和金钱的能力,即使所有设备用上去也救不了命。每个人面对这种东西都应该有一种敬畏之心,医学是需要敬畏的,所以这也是医学人文最根本的东西。医学人文告诫大家要敬畏,有这份心你才能面对一切痛苦和苦难,这是最大的拯救。要有这种宗教情怀才能达到一种内心的平衡。
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