抗菌药和激素使用都应慎重――2011版流感诊疗指南解读

2011-3-30 10:01 来源: 中国医药报
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  卫生部组织我国流感防治研究领域的专家,在总结我国既往流感诊疗方案和临床经验的基础上,参考国内外最新研究成果,近日制定出适合临床使用的《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》(以下简称《指南》)。该《指南》的出台对临床有何指导意义?在甲型H1N1流感的诊治方面有哪些最新研究成果?对于重症流感病例的治疗,临床取得了哪些新经验?对此,记者采访了参与制订《指南》的有关专家。

  中医药防治内容是一大特色

  中国人民解放军总医院呼吸科主任、中华医学会内科学分会副主任委员刘又宁教授告诉记者,《指南》的出台最主要的目的是为了应对季节性流感,特别是甲型H1N1流感。流行性感冒的概念很广,既包括传统的季节性流感,也包括了甲型H1N1流感和禽流感。之所以要制定《指南》,是因为2009年出现的全球性甲型H1N1流感是一种新型流感(以下简称“新甲流”),其病毒较之前已有的甲型H1N1流感病毒发生了变异,导致疾病的临床表现、致病性等也发生了改变。

  “这其中最大的区别就在于,新甲流可以引起一部分患者在早期发生急性肺损伤。”刘又宁对普通季节性流感与新甲流对比分析说,季节性流感引发死亡的原因往往是因为后期合并了细菌性肺炎,易感人群是老年人、体弱者;而新甲流的特点是在病毒感染阶段进展迅速,由病毒性肺炎引起急性肺损伤、呼吸衰竭,这些特点是原来的季节性流感所不具备的。虽然新甲流疫情的爆发是在2009年,但在之后的2010年仍然在我国和其他国家都出现了一些死亡病例。因此,新甲流一直对社会影响比较大,需要临床加强关注。

  北京大学人民医院呼吸内科主任高占成教授也认为,该《指南》从病原学、流行病学、实验室诊断、临床、儿科、中医、疾病预防控制等方面,结合了国内具体情况并参考了国际上的医学文献,对新甲流的临床诊断、治疗和预防做了全面的更新、调整和增补,较之前的指导性文件都要规范。《指南》尤其对2009年新甲流大流行后出现的危重症病例的救治和临床管理提出具体指导意见。“其中增加的中医药防治内容为广大基层医疗机构的医生在缺少特异性抗病毒药物的情况下,提供了切实有效的治疗方案,这是别的国家所不具备的。”高占成强调说。

  抗菌药使用要严格适应证

  对于流感病毒性肺炎的抗菌药使用,《指南》提出:“避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗菌药的指征。”刘又宁对此表示了肯定。他认为,对于流感诊断已经很明确的病例,抗菌药应用原则应该是很明确的,也就是说绝大部分的流感病例是没有必要使用抗菌药的。对于流感诊断并不明确的门诊患者,尚未明确病原体是细菌还是病毒的情况下,刘又宁认为可以试验性应用抗菌药;对于合并有细菌感染,特别是呼吸衰竭需要机械通气插管的患者,合并细菌感染很难避免,一般也需要使用抗菌药。

  高占成认为,对流感患者要不要用抗菌药,这种判断往往是基于经验的,不能一概而论。因为,即便是面对相同的病例,每一位临床医生所处的医疗环境和医疗条件不同,其得到的化验检查结果也往往不一样。例如与大的省级医院或医学院校教学医院相比,基层的县级医院进行细菌培养的手段、条件会相差很多。对于无法确定病原的肺炎患者如何判断,此时临床医生不仅要结合病例的具体情况,还要根据临床现有的医疗资源来决定。患者要不要用抗菌药、用哪类抗菌药、用多大的剂量、用多长时间,这些都只能是临床医生依据现有的检测结果和自身的经验进行综合判断。

  “即便是在大型的综合医院,实验室细菌培养的检出率也不是100%,最好的检出率也就在30%~50%,一般情况是低于30%的。也就是说,通常情况下60%~70%的细菌感染的病例培养不出病原体,因此即便是培养阴性的病例也不能完全排除细菌感染的可能。所以,即便理论上是应当避免盲目或不恰当使用抗菌药物,但如何判断一名医生面对具体病例时的选择是否恰当,就需要因人而异,具体情况具体分析。”高占成如是说。

  此外,高占成还指出,虽然西方国家并不推荐预防性使用抗菌药,但在我国基层医院条件有限的情况下,病毒性肺炎合并细菌感染的情况并不少见。如医疗环境和条件较差,各类感染患者住在同一个房间里,交叉感染的几率很高。此时,可以预防性使用抗菌药,应首选广谱,但级别相对较低的抗菌药。

  不要盲目用激素

  《指南》提出,“糖皮质激素治疗重症流感患者,目前尚无循证医学依据。”对此,刘又宁呼吁:“这句话很重要,也就是说目前,糖皮质激素的治疗效果还不能肯定,临床医生对流感病例要慎重使用糖皮质激素。”

  刘又宁介绍说,原来临床对SARS进行治疗时,激素的使用在全国都非常普遍,结果造成了大量股骨头坏死的病例。经过循证医学证明,最后确认对于普通的SARS使用激素并没有好处;而对于出现肺损伤、呼吸衰竭的重症病例激素才有用,能够减少病死率。但是,需要注意的是,不能将在SARS治疗中应用激素的经验照搬到新甲流的治疗中。因为,这两种疾病的致病微生物是不同的,包括与SARS有很多相似症状的禽流感在内,目前,重症流感都没有得到激素治疗有效的循证医学证据。特别是新甲流,由于临床病例较多,激素无效已经得到了证实;特别是对于还未出现肺损伤、呼吸衰竭的普通高烧病例,使用激素就更不合适了。

  抗病毒药早用效果好

  刘又宁强调,以往用于治疗季节性流感常用的抗流感病毒药物,包括金刚烷胺和金刚乙胺,现在出现耐药的情况较多,而新近出现的神经氨酸酶抑制剂则成为比较理想的药物。

  神经氨酸酶抑制剂类的抗流感病毒药物虽然目前有较好疗效,但需要注意应及早使用,并且用药剂量要充分。在发病48小时之内开始使用效果最好,越晚使用效果越差。并且,神经氨酸酶抑制剂还可以作为预防性药物。

  重视危重患者的呼吸支持

  刘又宁指出,甲流患者一旦发病容易在病毒性肺炎阶段就很快发生肺损伤和呼吸衰竭,这是以往在治疗季节性流感中很少遇到的问题,临床对这些危重症病例没有太多的经验,应该提高警惕性。一旦出现危重症情况,应该及时采取相应的手段进行抢救。因此,《指南》中对重症病例的治疗进行了较详细的介绍,其目的就是为了减少甲流患者的死亡率。

  “事实上,我们对危重症病例的救治已经取得不少成功的经验。”因为其临床表现以呼吸衰竭为主,因此呼吸支持的手段就变得很重要,包括氧疗、机械通气(又分为无创和有创)等。如果有创的机械通气也无效,那么就应用体外膜肺(ECMO)――即将患者的血液引流出来,通过人工肺进行气体交换。“我们在2009年甲型H1N1流感病毒流行期间,就有使用ECMO成功救治严重氧和功能障碍的危重患者的病例。”

  当然,《指南》中还有部分内容还未经循证医学的验证。高占成介绍说,比如新甲流病毒的发病机制、重症流感病例糖皮质激素的使用(包括开始时间、剂量、疗程)等,目前还处于探索的阶段,还需要经过长期临床的观察,才能得出最终结论。