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第四节　胸锁乳突肌区和颈外侧区

胸锁乳突肌所被覆的区域叫胸锁乳突肌区，该区上部的结构，主要为颈丛及其分支；下部为颈根部，主要结构为锁骨下动、静脉。颈静脉角及胸导管和右淋巴导管、胸膜顶和肺尖。颈外侧区的重要结构为锁骨下动、静脉。斜角肌群和臂丛及其发出的几条短神经，以及副神经。为了叙述方便，本节将此二区的结构按系统予以描述。

一、颈外侧区的筋膜及肌肉

颈深筋膜浅层覆盖颈外侧区所有结构，颈深筋膜深层（椎前筋膜）覆盖椎前肌和斜角肌。斜角肌scalenus每侧三块，按位置排列命名为前、中、后斜角肌，均起自颈椎横突，纤维斜向外下，分别止于上两条肋骨。详见表6－2。

表6－2 斜角肌起止点 、作用和神经支配

名称 起点 止点 作用 神经支配 前斜角肌 第3－6颈椎横突前结节 第1肋斜角肌结节 颈侧屈，侧旋，前屈，上提1、2肋 颈5－6神经前支 中斜角肌 第3－7颈椎横突后结节 第1肋中份上面 后斜角肌 第5－6颈椎横突后结节 第2肋中份

前、中斜角肌之间称斜角肌间隙，内有锁骨下动脉和臂丛通过。前斜角肌肥厚或痉挛，可压迫锁骨下动脉和臂丛，引起前斜角肌综合症。

二、血管和淋巴管

1．锁骨下动脉subclavian artery（图6－22、23、24）

左锁骨下动脉起于主动脉弓，右锁骨下动脉在右胸锁关节后方起自头臂动脉。左、右锁骨下动脉在颈部呈向上凸弯的弓形，行向外侧，经胸膜顶的前方和前斜角肌后方，越过颈根部，至第1肋骨外侧缘，续于腋动脉。以前斜角肌为标志，将其分为3段：第一段位于前斜角肌的内侧，越过胸膜顶前方，其前面的内侧有迷走神经，外侧有膈神经越过。第二段居于前斜角肌后方，其上方紧靠臂丛，下方为胸膜顶。第三段为前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分，其外上方有臂丛、前方为锁骨下静脉。各段的主要分支如下：

（一）椎动脉vertebral artery是最大的分支，由锁骨下动脉第一段上壁发出，沿前斜角肌内侧与颈长肌之间的沟内垂直向上，位于椎动脉三角（由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉所围成）内。上升途中被甲状腺下动脉所越过，继而穿经第6－1颈椎横突孔，向后绕过环椎后弓上的椎动脉沟，穿环枕后膜和硬脊膜，经枕骨大孔入颅腔，沿枕骨斜坡上行，在脑桥下缘与对侧的椎动脉合成基底动脉。椎动脉主要分布于脑。在颈部有分支分布于项部深肌，以及经椎间孔至脊髓颈段及其被膜。由于颈椎疾患引起横突孔变小，可压迫椎动脉，使其分布区（主要是脑）供血不足。

（二）胸廓内动脉internal thoracic artery在胸膜顶前方，正对椎动脉起始处，发自锁骨下动脉的下壁，在锁骨下静脉后方和胸膜顶前方降入胸腔（详见胸腔解剖）。

（三）甲状颈干thyrocervicaltrunk 短而粗，在前斜角肌内缘处由锁骨下动脉前壁发出，立即分为以下各支：

图6-22 右锁骨下动脉及其分支

图6-23 颈根部

图6-24颈前外侧区结构

（1）甲状腺下动脉inferior thyroid artery沿前斜角肌内侧缘上升，约达环状软骨的高度转向内行，经颈动脉鞘之后，交感神经干的浅面或后方，椎动、静脉前方，到达甲状腺侧叶，（详见甲状腺部）。

（2）肩胛上动脉superior scapular artery在前斜角肌前面向外下行，经锁骨后面，继续向后外至肩胛上切迹，入冈上窝，绕过肩胛颈至冈下窝。沿途分支至冈上、下肌和肩胛骨，并与腋动脉的分支肩胛下动脉和肩胛背动脉吻合，在肩胛骨背面形成肩胛动脉网。该网是锁骨下动脉与腋动脉间重要侧支吻合。

（3）颈升动脉cervical ascending artery细小，也可起自甲状腺下动脉，在颈椎横突前方，膈神经的内侧上升，营养颈深肌及脊髓和脊髓被膜。

（4）颈浅动脉superfacial cervical artery较肩胛上动脉略高，横过前斜角肌、膈神经和臂丛的前方，经颈后三角达肩胛提肌前缘，在斜方肌深面分支分布于邻近的肌肉。

（5）颈横动脉tansversal cervical artery往往与甲状腺下动脉共干或单独发自锁骨下动脉第三段，其行程与肩胛上动脉相似，穿过臂丛向后，布于菱形肌周围。

（四）肋颈干costocervicaltrunk 起自锁骨下动脉第二段，行向后越过胸膜顶，分为颈深动脉和最上肋间动脉，前者上行与枕动脉降支吻合，后者在胸膜顶后方降入胸廓，布于第1、2肋间隙后部。

2．锁骨下静脉subclavian vein及其属支（图6－14）

锁骨下静脉是腋静脉的延续，始于第1肋骨外侧缘，在锁骨后方，静脉位于锁骨下动脉第三段的前方，越过前斜角肌下端的前方，至其内侧缘，与颈内静脉汇合成头臂静脉。两静脉汇合处形成静脉角。左静脉角有胸导管注入，右静脉角有右淋巴导管注入。锁骨下静脉在离其末端约2厘米处有一对瓣膜。

锁骨下静脉壁与第1肋骨骨膜、锁骨下肌和前斜角肌的筋膜紧密结合，故静脉管壁经常处于扩张状态，同时可随锁骨的运动而扩大，这有利于上肢静脉血的回流；但在静脉损伤时，管壁不易塌陷，空气易进入而形成气栓。锁骨与锁骨下静脉之间有锁骨下肌分隔，该肌对静脉有保护作用，故锁骨骨折虽多见；而并发锁骨下静脉损伤的却较少。锁骨下静脉位置固定，管腔粗大，故临床常作锁骨下静脉穿刺（在锁骨的下方进行），较长期留置导管，以进行输液、测量中心静脉压等。

锁骨下静脉的主要属支为颈外静脉，于前斜角肌外缘附近注入锁骨下静脉，另外，肩胛上静脉和颈横静脉偶尔也直接注入锁骨下静脉。

3．头臂静脉的颈部属支

（一）椎静脉 行于椎动脉外侧，穿过第1－6颈椎横突孔下行，注入头臂静脉的后上壁。

（二）胸廓内静脉 收集同名动脉分布区的静脉血，并与之伴行，注入头臂静脉。

4．颈外侧区及颈根部的淋巴结和淋巴导管

（一）副神经周围淋巴结沿副神经排列，约3－20个，收纳枕、耳后的淋巴，输出管注入颈深下淋巴结，在做颈后三角淋巴结清扫时，需注意保护副神经。

（二）颈深下淋巴结deep inferior cervicallymph nodes位于肩胛舌骨肌下方，颈内静脉周围和颈横血管周围，又称锁骨上淋巴结，收纳颈深上淋巴结的输出管及附近器官的淋巴，是头颈部浅、深淋巴的总汇合处。颈深下淋巴结位于左侧颈根部静脉角的淋巴结，称为魏尔啸（Virchownode）淋巴结，常为胃癌、食道癌转移的淋巴结之一。

图6-25右淋巴导管及胸导管注入静脉

（三）胸导管颈段cervical part of thethoracic duct（图6－23、25）胸导管起源于乳糜池，行经胸腔，在食管与左锁骨下动脉起始处之间上升，于第7颈椎高度，形成胸导管弓，转向前下，跨过左胸膜顶，注入左静脉角。胸导管弓的前方有颈动脉鞘，后方有前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉及其分支。

胸导管引流左、右腰干以及肠干的淋巴，又收纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔淋巴干的淋巴，是收集全身约3／4区域淋巴的最大淋巴管。多数的胸导管以一单干汇入静脉角，少数分为2－4支汇入。在汇入静脉处，有一对瓣膜，可阻止血液逆流入胸导管。

（四）右淋巴导管right lymph duct（图6－25）右淋巴导管长约1厘米，位于右颈根部，接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干，汇入右静脉角。

三、神经

1．副神经accessory nerve

经颈静脉孔出颅，走行于颈内动、静脉之间，在二腹肌后腹深面，越过颈内静脉，向后下行，在乳突尖下方约2.5厘米处，胸锁乳突肌前缘上、中1／3交点，潜入该肌深面，并支配该肌，自该肌后缘中点稍下方处，进入颈外侧区，最后在斜方肌前缘中、下1／3交界处，进入该肌深面，并支配该肌。一侧的副神经损伤；同侧转头及抬肩无力。

2．颈丛cervical plexus（图6－2、4、16、23、24）

位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌浅面之间，由第1－4颈神经前支组成，其分支有皮支（已述于颈浅部）、