C-反应蛋白的临床研究进展
C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）被公认为是最有价值的急性时相反应蛋白，它的升高可以提示许多炎症事件的发生，因此，很久以来被广泛应用于临床感染性疾病的检测。近年来有研究者发现，炎症在动脉粥样硬化的起始、形成、发展过程中扮演了重要的角色，所以C反应蛋白这个极其灵敏的炎症指标在各种类型心血管疾病中得到了广泛的研究。现对C反应蛋白在感染性疾病、心血管疾病诊断、监测以及实验室检测方面的研究进展作一综述。
CRP的结构和生理功能
CRP是环状五球体蛋白，属于Oligomeric钙结合蛋白，相对分子质量约120000，由5个相同的单体以非共价键构成，是炎性淋巴因子白介素-6、白介素-1，肿瘤坏死因子刺激肝脏上皮细胞合成的。CRP是由Tillet和Francis于1930年在一些急性病患者的血清中发现，因为它能和肺炎链球菌的荚膜C多糖起沉淀反应而得名。它是非特异性免疫机制的一部分，在钙离子存在下可以结合膜上的磷脂酸胆碱，也可结合染色质激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，刺激淋巴细胞或单核/巨噬细胞活化，起调理作用。CRP在动脉粥样硬化斑块中也可以检测到，主要是结合于部分降解的低密度脂蛋白；此外，CRP也可以促进巨噬细胞组织因子的生成。由于各种原因的组织损伤会导致血清中CRP浓度的升高，同时还会出现一系列的全身反应，包括发热、免疫反应增强等急性时相反应，CRP的水平与炎症的出现及其严重程度具有相关性。
CRP与感染性疾病
1．感染的诊断和鉴别：由于CRP在感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰，高峰值可达正常的数百倍，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。而CRP在病毒感染时无显著升高，这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据。CRP对于感染的诊断和鉴别已经在临床上得到广泛的应用，目前对于CRP与其他指标的联合应用也日益受到重视。Sasaki K等的一项最新研究表明，在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常；而在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。据此，可以将CRP与寡聚腺苷合酶比值的10倍作为一个鉴别指标，在细菌感染时该指标为3.9 ~ 50，而病毒感染时明显降低为0～0.9。这个指标可以发病最初的5d内测定，从而区分感染的类型。
2．病情的监测：CRP在疾病发作6h含量即迅速升高，持续时间与病程相当，一旦疾病恢复，CRP含量迅速下降，对临床有一个先驱的预报作用。若CRP持续升高或再度回升，提示必须予以重视，为此，在病程中作一系列的CRP测定，对观察病理是否加重、及早发现并发症及治疗监控等提供了有价值的信息。在监测女性人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency, HIV）感染者病死率方面新近有报道，CRP是独立于年龄、体重指数、血浆白蛋白、CD4淋巴细胞和HIV-1 RNA之外的预测因子，病死的危险性与CRP升高的程度相关，根据CRP升高程度的不同危险性可增加3.4 ~13.6倍。
3．确定抗生素的疗效：CRP在确定抗生素的疗效方面也发挥了作用。挪威的一个研究小组对感染A型溶血性链球菌的11例咽炎确诊病例进行了抗生素治疗，并同时记录其治疗前、治疗后1、2、3d的CRP水平、体温和咽痛减轻程度等指标。结果显示，与治疗前相比，治疗后的1、2、3d CRP分别下降34.1%、60.1%和75.3%，并且，CRP降低的程度与症状的减轻和治疗后的天数明显相关（P<0.01）。
CRP与心血管疾病
1．超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hsCRP）：常规CRP检验方法可在感染或组织损伤时检测出CRP>10mg/L，但是，不能很好地检测出低水平（0.1～10mg/L）的CRP变化。该水平的CRP与心血管疾病的发生有着密切的关系，所以日益受到研究者的关注。随着一些高灵敏度检测方法的出现，低水平的CRP也可以被检测出来，由于应用的检测方法具有较高的灵敏度，因此，这个水平的C反应蛋白又被称为较高的超敏C反应蛋白（hsCRP）。
2．hsCRP对未来心血管疾病发生危险程度的预测：近年来，通过很多前瞻性研究，已经对hsCRP的升高在心血管疾病包括冠心病、中风、外周血管疾病发病的危险性方面的作用有所认识。Ridker PM等报道，在无明显症状的健康男性中，CRP的升高程度与初次发生冠心病的危险性呈正相关，hsCRP浓度处于高值的那部分人群未来发生中风、心肌梗死、周围血管疾病的危险分别是低值的2倍（RR=1.9,95%CI 1.1～3.3）、3倍（RR=2.9,95%） CI 1.8～6.0)和4倍（RR=4.1,95% CI 1.2～6.0），并且证实不受吸烟因素的影响而独立于冠心病的其他危险因子之外。Ridker PM等的另一项研究结果显示，hsCRP对于女性也是一个强有力的未来心血管发病的预测因子（RR=4.4,95% CI 2.2～8.9）。该研究对低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）<3.38 mmol/L的女性检测了包括CRP面值的一些炎性因子，结果表明，CRP与冠心病的相关性最为密切（高水平人群的相对危险性是低水平人群的4.1倍，P=0.002）。此外，在危险分层分析中，对于即使没有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病或冠心病家族史的女性，hsCRP的预测作用也很强。绝经后妇女hsCRP水平要比同年龄的男性高，但是新近研究报道这种升高与世隔绝激素替代治疗有关，因此可以提示，hsCRP水平的升高只是激素替代治疗的结果，而与性别无关。Bickel C等对1246例经冠状动脉造影诊断的冠心疾病进行了4项炎症指标hsCRP、纤维蛋白原、血管性假性血友病因子、白细胞记数的检测。结果显示，在平均随访了2.9年因心血管事件死亡的88例病例中，这4项指标水平均高于存活的病例。在回顾性的多变量逐步回归和Cox风险模型分析中，只有hsCRP是冠心病死亡的预测指标，但是，在statin治疗的患者中，这种预测功能丧失，可能与statin对动脉粥样硬化斑块的抗炎作用有关。
3．hsCRP与急性冠脉综合征：hsCRP对于急性冠脉综合征的诊断也有十分重要的作用。不稳定性心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死患者有hsCRP升高、则示来可能会发生各种不利事件，如心绞痛的再发、ST段抬高的心肌梗死或冠心病引起的死亡。
Biasucci LM等对53例不稳定型心绞痛门诊患者的研究表明，入院时hsCRP>3mg/L的患者出现不稳定型心绞痛复发和急性心肌梗互而再次就诊的机率较3mg/L以下的患者要更大很多，并且对球稳定型心绞痛患者进行常规治疗后，出院时hsCRP仍持续升高，提示3个月后因急性冠脉综合征再入院的可能性较大，说明hsCRP是一项独立风险预测指标。Bhagat S等对不稳定型心绞痛的另外一些预测因子（如持续的胸痛，ST段压低≥1mm）与CRP的升高进行了比较，在多变量logistic回归分析中提示CRP≥4mg/L中独立的预测价值。在严重不稳定型心绞痛患者短期随访中，预测严重心血管事件的发生，CRP较ST段的压低更具有特异性。
CRP临床检测方法及其在实验室诊断中的价值
临床实验室CRP检测一直采用透射免疫和散射免疫方法，这些方法的参考值范围变动很大，从3mg/L到超过200mg/L。随着人们对于低水平CRP与心血管疾病关系的认识，这些测定方法的灵敏度远远不能满足要求。为了达到所需定量的检测精度，研究人员已经对现有的实验方法进行了改良和更新。Sanchez A等对一种改良的免疫浊度法进行了评价，其最低检出限为0.26mg/L，日间变异系数在0.66mg/L时为10%，在CRP浓度较高时也不受胆红素、血红蛋白、甘油三酯以及类风湿因子的影响。与传统的比浊法相比，其方法简单、快速，样本体积需要量小，提高了检测的灵敏度和准确度。Hafner G等也报道了一种在Olympus AU640分析仪上测定CRP含量更灵敏准确的免疫浊度法，其线性范围为5～200mg/L，批内变异系数<2.25%，批间变异系数<3.1%。与其他方法的相关性好，r=0.999。van-derMeer IM等对临床hsCRP常规检测在预测冠心病发病的危险性作用进行研究，他们将hsCRP与其他心血管病的危险因子进行比较，结果表明，在校正了年龄和性别因素的影响后，发生心肌梗死的危险性hsCRP高值人群是低值人群的2倍，在校正了传统的心血管危险因素后，hsCRP的预测价值增加不明显。这是因为hsCRP的敏感性较高，但特异性不尽如人意，因此在临床上用于疾病预测时，还要与其他危险因子综合考虑，才能获得更准确的结论。
疾病的早期诊断和及时治疗是至关重要的。因此，要求检测时间尽量缩短，并且检测除了能在实验室进行外，还要求能够进行床旁检测（point-of-caretesting, POCT）。CRP的POCT新近也有报道，Roberts WL等对微量床旁CRP检测法进行了评价，该方法的最低检出限为0.1mg/L，线性范围在系统误差为10%和10%时分别为2～60mg/L及0.3～60mg/L；总变异在0.7～9.1mg/L时为<8%。前带效应在CRP>500mg/L时才会出现，但该方法在CRP>2mg/L时准确性较高。
目前，对于个体患者临床疾病状态以及其属于健康还是患病，实验室诊断的判定依据是指标的临界值，但是，众多方法的参考值范围不一致，将会导致同一个受试者在不同的检测体系中被判为不同的疾病状态，这样会给临床诊断时造成困难。因此，测定方法的标准化也是至关重要的。CRP的临床检测目前也存在标准化的问题。Roberts WL等对Dad Bering、Daiichi、Roche、Denka Seiken 、Diagnostic Products Corporation、Iatron、Kamiya、Olympus、Wako等9个公司的超敏CRP测定试剂盒进行了比较，选取388例健康志愿者的血清进行CRP浓度的测定。以Dade Bering的测定方法建立的hsCRP临界值为标准，对于所得数据进行Deming回归分析并做log-log图，结果CRP水平高低的划分取决于所用的方法不同。9种方法可分为两组，在四分位数分布情况下，Denka Seiken、Diagnostic Products Corporation、Iatron和Wako与参考方法Dade Bering一致性可达92%～95%，其余方法测定值稍高于参考方法，与参考方法的一致性为68%～77%。可见，9种方法区分受试者的结果不同，因此，需要有一个统一的界值点来确保解释结果的可靠性。因此，还需要临床实验室工作者不断的研究，建立一种对高值和低值CRP都适用的方法，从而为临床提供准确的诊断依据。
结 语
C反应蛋白这个传统的急性时相因子的临床应用，从感染性疾病的诊断拓展到心血管疾病的预报和监测，这是随着人们对其认识的不断深入和科技水平的提高而发展起来的，尽管在这方面存在着许多问题，但是，对于一些传统的实验室指标功能的不断开发是医学工作者研究的一个方向。总之，C反应蛋白这个指标应当引起临床医生的重视，需要和科研工作者共同努力，以发挥其更大的医学应用价值。
