屈光性白内障手术：白内障手术新理念
现代白内障手术不仅是为了使患者看得见，更是为了使患者获得良好的视觉质量。白内障手术技术和人工晶状体的发展推动了白内障手术理念的发展。白内障手术正在由传统的复明手术向屈光性手术发展。“屈光性白内障手术”（refractive
cataract surgery）——这一白内障手术新理念应运而生。
一、白内障手术发展历史
白内障手术发展至今经历了三个主要阶段。第一阶段：1949年之前，白内障手术仅是摘除混浊的晶状体，由于没有晶状体的替代物，无晶状体眼处于高度远视，需要佩戴眼镜矫正屈光不正，导致视网膜成像放大率改变以及高阶像差的改变，手术后的效果很差。第二阶段：1949年Harold
Ridley植入了第一枚人工晶状体。此后，人工晶状体的设计和材料不断改进和发展，人工晶状体植入术的安全性得到了很大提高。由于人工晶状体植入的位置与晶状体生理位置接近，手术效果得到很大程度的提高。但此阶段的白内障手术仅能满足患者“看得见”的要求，难以实现功能性视觉。第三阶段：白内障手术技术进一步提高（超声乳化技术广泛开展，激光技术在白内障领域的应用），功能性人工晶状体不断开发，生物测量技术及人工晶状体计算公式更加精确，这些都使得手术后人工晶体眼的视光学质量提高，实现功能性视觉，满足患者“看得见”更“看得好”的要求。白内障手术由复明性手术向屈光性手术转变。
二、屈光性白内障手术的条件
1.
精确的生物测量：精确的生物测量是屈光性白内障手术的前提。眼科A超的改进，特别是浸没式A超的应用使测量结果更加准确。OrbscanⅡ、Pentacam、Sirius系统等可以准确地测量角膜的屈光力及散光情况（OrbscanⅡ利用裂隙扫描和Placido系统可精确测量角膜前后表面屈光力及角膜散光；Pentacam利用旋转Scheimpflug相机绘制角膜地形图；Sirius系统则结合旋转Scheimpflug相机和Placido盘实现角膜的测量）。IOL
Master利用相干光原理，可将眼轴的测量精确到0.01
mm，并且同时精确测量角膜曲率、前房深度、白对白等，还能提供多个人工晶状体屈光力计算公式。与IOL
Master功能相似的LenStar和Allegro Biograph则是利用低相干反射原理（optical low coherence
reflectometry）实现对眼球的精确测量。
2. 人工晶状体屈光力计算公式的改进：选择合适的人工晶体屈光力计算公式准确估计术后屈光状态。第四代人工晶体计算公式Holladay
2与Haigis公式的计算误差均较低，各种计算公式被编写为计算机软件，简化了计算过程，减少了计算误差的发生。我们开发的计算软件Super-IOL
Calculator在实际应用和临床研究中得到认可。
3.
手术技术的改进：手术技术的改进大大提高了手术的精细程度，减少了手术并发症的发生，为屈光性白内障手术提供了保障。近年来透明角膜切口逐渐取代巩膜隧道切口成为白内障超声乳化术的标准切口。切口大小逐渐向微切口发展，配合专门的手柄和液流系统，以及冷超声技术，手术切口对角膜的影响减小，降低了术源性散光，避免了较大的高阶像差的产生。对术源性散光的研究显示：角膜散光较低时可通过手术切口的位置与大小进行矫正。另外，角膜缘切口松解术等方法也可一定程度上矫正角膜散光。居中对称的连续环形撕囊技术减少后囊混浊的发生，保证人工晶状体的居中性和稳定性，较少偏中心和旋转，确保人工晶状体的视光学效果。超声乳化针头摆动模式及能量释放模式的改进提高了手术的安全性和效率，为屈光性白内障手术提供了必要的条件。近些年出现的激光制作切口和激光撕囊似乎使得白内障手术更加精细，但其临床应用和研究较少，实际效果尚没有得到公认。这两项技术也属于屈光性白内障手术的范畴。
4.
功能性人工晶状体的发展：屈光性白内障手术理念的实施难以离开功能性人工晶状体的发展，各种新型的功能性人工晶状体的开发同时也推动着屈光性白内障手术理念的发展。功能性人工晶状体主要包括矫正高阶像差的非球面人工晶状体，矫正角膜散光的复曲面人工晶状体、增加焦深的人工晶状体等。
三、屈光性白内障手术的实际应用
屈光性白内障手术较之传统白内障手术可以取得更加良好的术后视觉质量，实现功能性视觉。这种进步主要体现在以下几方面。
1.
矫正球面像差：像差是指光学系统实际成像与理想成像的偏差。光学研究发现，高阶像差特别是球面像差影响透镜的成像质量。人眼作为一个透镜系统，其像差主要由角膜像差和晶状体像差构成。研究发现，角膜像差较为稳定，晶状体像差随着年龄的增长而增大。年轻人晶状体的球面像差为负值，可抵消角膜的正球面像差，随着年龄的增长，晶状体的球面像差逐渐向正值变化时这种抵消作用减弱，人眼的球面像差增加，40岁之后晶状体的球面像差为正值。传统人工晶状体由于光学面为球面设计存在正球面像差，与角膜的正球面像差叠加形成较大的球面像差，从而影响人工晶体眼的成像质量。这种影响主要体现在暗光条件下。屈光性白内障手术本身对角膜的球面像差影响很小，同时联合植入非球面人工晶状体，进一步减小全眼球面像差，从而提高视觉质量。非球面人工晶状体光学面的非球面设计可使人工晶状体具有负球面像差或零球面像差，从而全部或部分抵消角膜正球面像差，减小眼的总体球面像差，提高视觉质量。目前非球面设计在人工晶状体得到广泛应用，并可联合复曲面、多焦点等设计。在进行视敏度和功能性视力对比测试中发现植入非球面人工晶状体的患者在视网膜影像和视觉行为方面具有显著改善，与传统球面人工晶状体相比，这种改善在夜视力和眩光方面具有重要意义。
2. 矫正散光：国外研究显示：2.5%的白内障患者角膜散光大于3.5
D，较大的散光将大大影响人工晶体眼的成像质量。当角膜散光较低时，屈光性白内障手术可通过适当的手术切口位置与大小进行矫正，也可联合角膜缘切口松解术等方法进行矫正。对于大于2.5
D的角膜散光，联合植入复曲面人工晶体是较为理想的手术方式。复曲面人工晶状体（Toric
IOLs）是在人工晶状体原有屈光力的基础上附加一正柱镜，在植入时柱镜的轴位与角膜屈光力最大的子午线重合，以此来中和角膜最大子午线上的屈光力。Toric
IOL在矫正散光方面的作用确实有效，相比角膜缘切口松解术等方法更具可预测性。旋转是影响环曲面人工晶体治疗效果的主要因素，研究表明旋转角度小于30°环曲面人工晶体对角膜散光具有中和作用，大于30°的旋转可增大术后的散光。现有的复曲面人工晶状体最多可矫正500度左右的散光。临床研究表明对于角膜散光较大的患者，复曲面人工晶状体植入术后可有效矫正散光，提高患者裸眼视力，提高视觉质量。
3.
增加焦深：传统的人工晶状体只具有一个焦点，且焦点位置固定不变。这使得患者术后仍需眼镜以满足不同的距离要求。较大的焦深可使人工晶体眼将远、中、近不同的物体清晰地成像于视网膜上，使患者获得良好地远、中、近视力。增加人工晶体眼焦深的方法有两种，第一种是通过人工晶状体在眼内的移动，使人工晶体眼具有一定的拟调节功能——可调节型人工晶状体；第二种是改变人工晶体单一的屈光力使人工晶体具有多焦功能——多焦点人工晶状体。屈光性白内障手术通过联合植入特殊设计的功能性人工晶状体实现增加焦深的目的。
可调节型人工晶状体与常规人工晶状体最大的不同是其可在眼内获得较大的移动量。它利用睫状肌收缩力改变玻璃体腔压力，从而使人工晶状体的光学部在视轴上前后移动，产生拟调节力。临床研究表明可调节型人工晶体虽可获得一定的拟调节力，但这种拟调节力的影响因素较多，主要决定于人工晶体的移动量与眼轴的长度，相同移动量产生的拟调节力随着眼轴的增大而减小。当眼轴长度为24
mm时，人工晶状体前移1 mm产生的拟调节力约为1.37度，而眼轴增加为28 mm时产生的调节力仅为0.46度。
多焦人工晶状体利用折射或衍射的原理使光线分配至不同的焦点，使远、近的物体均于视网膜形成清晰的像。折射型人工晶状体利用表面同心圆环带状折射区，可将远、中、近光线聚焦于视网膜，从而使患者获得较好的远、近视力。折射型人工晶体的缺点是视觉质量受到瞳孔大小的影响，瞳孔大于4.5
mm由于不同折射区存在过渡区，可产生眩光和光学干扰，瞳孔小于2.5
mm则降低了视近功能。由于折射效应分配了入射光线，且存在光学干扰，降低了患者的视觉对比敏感度。衍射型人工晶状体借助紧密排列的细小环状凹槽所产生的衍射效应形成多焦点。衍射性多焦人工晶状体的光学功能不受瞳孔大小的影响，且不存在折射的过渡区，光学干扰现象明显减轻，但它也存在丢失光线的问题。将折射和衍射原理联合应用的多焦点人工晶状体临床认可度及患者满意度较高。这种人工晶状体的光学区中央区域为衍射区，周边区域为折射区。中央区应用阶梯渐进技术，衍射环的高度与宽度自中央向周边逐渐减小。分配至近焦点的光线能量随瞳孔改变较小，分配至远焦点的光线能量随瞳孔的增大而增加。当瞳孔大于3.6
mm时，通过衍射区以外光学区的光线全部聚焦于远焦点。暗光下瞳孔增大，分配至近焦点的光线能量可以保证较好的近视力，分配至远焦点的光线能量随瞳孔增大而增加，可获得良好的远视力；强光下，瞳孔变小，由于入射光线较强，分配至远、近焦点的光线能量也较强，同样可以获得良好的远近视力。这种设计可合理分配入射光线，使其不受瞳孔大小的限制，在明暗光线下均可获得较好的远、近视功能。
四、小结
屈光性白内障手术较传统白内障手术理念更强调患者的功能性视觉。使患者不仅“看得见”，更加“看得好”：拥有良好的屈光状态，无显著屈光误差；全程焦深，裸眼具有良好的远、中、近视力；降低像差的影响，明暗条件下均具有良好的对比敏感度。随着手术技术和设备的提高，以及新型功能性人工晶状体的开反应用，屈光性白内障手术的理念也将得到发展和更好的应用。
