2型糖尿病合并神经病变和糖尿病足的诊疗分析
病历资料
患者中年男性，55岁，因“左足溃烂半月”入院，既往诊断糖尿病">2型糖尿病13年，诊断为糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，糖尿病性胃肠功能紊乱，糖尿病足，糖尿病下肢血管病变。高血压、脑梗塞病史6年。查体：血压 128/84 mmHg，BMI 23.13 kg/m2，腰围 92cm，伸舌稍左偏，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力4级，左侧肌力5级。空腹血糖 11.6 mmol/L，餐后2小时血糖 14.5 mmol/L，甘油三酯 2.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C 2.97 mmol/L，尿糖 2+，肌酐（Cr）82.9μmol/L，多普勒彩超提示：双侧颈总动脉软斑形成，左侧颈总动脉，左侧颈内动脉混合斑形成,双下肢动脉硬化。应用诺和锐胰岛素泵治疗基础率28u，早5u 中5u 晚5u，血糖控制不佳。
核心讨论问题：
1.糖尿病足的血糖控制标准。
2.2型糖尿病胃肠神经功能紊乱的血糖理想标准，及指导治疗。
3.人胰岛素和类似物在低血糖和安全性方面有什么优势和区别。
专家在线点评概述：
1. 糖尿病足的血糖控制目标。
糖尿病足伴溃烂者较好地控制血糖可帮助感染的控制，有助于伤口愈合。住院危重症患者的血糖控制目标为空腹7-8mmol/l， 餐后8-10 mmol/l，糖尿病足血糖目标可参照此标准。对于老年患者，心血管病变较重者，应放宽血糖控制目标，不应单为了治疗糖尿病足而过度控制血糖造成低血糖风险增加。患者经胰岛素泵强化治疗，以27日血糖谱为例，基础点位血糖水平仍较高，而餐前5u胰岛素已可较好的降低餐后血糖，可上调基础胰岛素剂量，餐前胰岛素剂量已经比较合适。每日胰岛素总剂量一般为0.8U/kg左右，患者目前基础胰岛素剂量仍有上调空间，目标为将三餐前血糖控制在7.0mmo/L左右。糖尿病足的处理应先评估糖尿病血管病变情况，血管情况不佳的糖尿病患者，很难单纯通过局部换药而治愈。可用超声等方法评估下肢血液供应状态，足背动脉搏动情况是评估下肢血管病变的简单方法。患者有卒中史，血管病变应较严重，如下肢血管病变严重，足很难保住。
2. 胃肠神经功能紊乱的治疗。
胃肠神经病变为糖尿病神经并发症，较难治疗。胃肠神经病变对患者生活质量影响很大，病人很痛苦，胃蠕动功能下降会出现腹胀、恶心、呕吐，肠蠕动功能下降会出现便秘与腹泻交替，可伴腹痛。治疗上，基本治疗包括控制血糖、营养神经治疗。胃排空障碍患者对固体食物排空障碍明显，对流质饮食排空较好。患者可选择流食，同时使用胃肠动力药，改善胃肠排空。流质饮食的升糖指数较高，可选用胰岛素类似物治疗，胰岛素类似物起效较快，可较好控制餐后血糖升高。患者餐后血糖升高不明显，可能与胃排空障碍，食物吸收缓慢有关，目前需要较大剂量的基础量是与之符合的。同时患者应少量多餐，三个主餐可给予胰岛素类似物，三个小的加餐可以用基础率覆盖。胃肠动力药如莫沙必利可以增加全胃肠道动力，对增加胃肠蠕动有较好效果，便秘好转可以减少细菌滋生，便秘之后的腹泻也会有所好转。剂量可以是1# tid，三餐前服用，应该规律服用一段时间，不能不规律用药。应用缓泻剂对便秘也有好处。总之，一方面给予血糖控制和营养神经，但是起效较慢；另一方面给予饮食调整和胃肠动力药，可能在短期内使症状有所改善。
3.人胰岛素和类似物在低血糖和安全性方面有什么优势和区别。
人胰岛素相对于动物胰岛素已是一大进步，人胰岛素与人体分子结构相近，减少了抗原性，安全性较好。但人胰岛素也存在局限，六聚体的短效人胰岛素解离成单聚体需半小时，患者需要餐前半小时注射胰岛素，才能使胰岛素高峰与血糖高峰重合。而速效胰岛素类似物分子解聚为单体较快，半小时达到胰岛素峰值，与餐后血糖升高相对应，可餐时注射。速效胰岛素类似物起效快，血药浓度的高峰比较集中，餐后血糖控制更佳，同时三小时后血药浓度较低，减少下餐前低血糖的发生。总之，速效胰岛素类似物的优点：①餐时注射比较方便，②起效快，餐后血糖控制更佳，③减少餐前低血糖。超长效胰岛素类似物比中效胰岛素作用时间更长，同时峰值更平稳，低血糖发生减少。
速效胰岛素类似物加入延长作用时间物质如鱼精蛋白合成预混胰岛素类似物30或50，保持了超短效胰岛素类似物的优点，如餐后血糖控制更好同时餐前低血糖更少。荟萃分析表明，同等剂量同剂胰岛素类似物与人胰岛素比较，类似物疗效较好，注射更方便，更重要的是安全性上胰岛素类似物与人胰岛素相比严重低血糖和夜间低血糖降低了约50%。总之，胰岛素类似物优点更多，更适合临床使用。
