2型糖尿病患者的胰岛素抗体阳性注意事项
病例
患者，女性，60岁，发现血糖高13年，确诊时空腹血糖18mmol/L，尿糖++，诊断糖尿病。平日无多饮、多食等症状，最初给予二甲双胍降糖治疗，服用半个月因腹泻明显停药。后口服降糖药改为格列美脲，开始血糖控制尚可，之后血糖控制不佳调整剂量，并短暂内服中草药（不详）。7年前突然发生神志不清，急诊住院后采用胰岛素治疗至今（具体病情不清），出院时降糖方案调整为：优泌林70/30早晚各22U，餐前注射，偶在午餐主食量较多时加服拜糖平50mg，自测空腹血糖9.0～12.0mmol/L，餐后血糖未测。有双眼白内障及指尖发麻和足背外侧疼痛1月余，目前因调血糖入院治疗（该病例来源：北京三诺健恒糖尿病医院）。
【入院检查】
一般检查：T：36.2℃，P82次/分，R16次/分，血压120/71mmHg。身高1.59m，体重75kg，BMI 29.7kg/m2，腰臀围1.01。其他体格检查无异常。有糖尿病家族史。
馒头餐结果：空腹血糖15.56mmol/L、胰岛素41.36uU/mL、C-肽2.73ng/ml，1小时血糖20.40mmol/L、胰岛素49.20uU/mL、C-肽3.69ng/ml，2小时血糖22.5mmol/L、胰岛素62.47uU/mL、C-肽4.70ng/ml，3小时血糖21.79mmol/L、胰岛素68.82uU/mL、C-肽5.72ng/ml；糖化血红蛋白10.0％。
生化检查：胰岛素抗体检查中谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）弱阳性，胰岛素细胞抗体（ICA）弱阳性，酪氨酸磷酸酶抗体（1A-2A）阴性，胰岛素自身抗体（IAA）阴性，锌转运蛋白-8抗体（Znt-8）阴性。促甲状腺素5.06uIU/ml（升高），游离T411.01pmol/L（下降），甲状腺球蛋白抗体1226.0IU/ml（明显升高），抗甲状腺过氧化物酶抗体121.1 IU/ml（升高），其余指标正常略。
【病例特点】
1. 该患者60岁，为中年女性，病程13年。
2. BMI超标，目前体型偏胖。
3. 胰岛素功能测定：空腹C肽水平偏高，胰岛素储备功能相对不足。
根据以上特点，该患者的降糖治疗方案建议以口服药为主，胰岛素治疗为辅，因为体型偏胖，甚至可考虑停用胰岛素治疗。
【入院处理】
1. 第一步：在原治疗方案（优泌林早晚各22U）基础上增加二甲双胍（0.5g，tid），监测血糖，餐后血糖显著下降。
2.第二步：停早餐前预混胰岛素，增加罗格列酮（4mg，qd）、格列奇特缓释片（60mg，qd），空腹血糖已经从13mmol/L回落到10mmol/L，餐后血糖也明显回落，继续监测血糖。
杨文英教授点评
1.根据病例特点，治疗方案中保留二甲双胍和格列齐特，罗格列酮起效慢，需观察一段时间，继续监测血糖，定期复查。患者体型偏胖，可停用晚餐前胰岛素，调整格列齐特用量。
调整后的降糖方案为：格列奇特缓释片（90mg，qd）、二甲双胍（0.5g，tid）、罗格列酮（4mg，qd），同时要求患者继续监测血糖，定期复查。
2.该患者中年女性，高血糖13年，无反复酮症酸中毒的倾向，且目前体型胖，结合自身胰岛功能，倾向于2型糖尿病的诊断。但是该患者胰岛素抗体检查中谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）弱阳性，胰岛素细胞抗体（ICA）弱阳性值得关注，这在2型糖尿病患者中不常见，这些抗体通常在1型糖尿病患者中有所表达，但是资料表明正常人群中ICA阳性率≤0.5％（数据来源：许曼音，陆广华，陈名道. 糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社），因此不排除该患者属于双重糖尿病（2型糖尿病合并1型糖尿病）的可能性。
同时该患者有明确的桥本甲状腺炎疾病，抗甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体都超标，而在其他自身免疫性疾病过程中亦可能存在胰岛细胞抗体阳性。因此，杨文英教授建议该患者每年复查胰岛功能，之前患者13年的病程中胰岛功能下降缓慢，目前，为了控制体重，且结合其自身胰岛功能，采用口服药物治疗，如果该胰岛素抗体对胰岛细胞有影响，导致近几年患者自身胰岛功能下降明显，则口服药物势必不足以控制好血糖，需要采用外源胰岛素治疗，应及时调整治疗。
