预防扩张型心肌病左室重构:β-受体阻滞剂不容小觑
由于药物治疗、医疗设备和冠状动脉重建术的进步，射血分数(HFrEF)降低的心力衰竭(HF)患者中相当数量的患者左心室射血分数(LVEF)可以 得到恢复。目前LVEF ≥40％的患者，若其既往LVEF ＜40％，则定义为EF恢复性HF (HFrecEF)或EF改善的HF。这些患者代表一种独特的HF类型，不同于EF保存的HF (HFpEF)。近期研究报道该类型预后优于HFrEF和HFpEF, LVEF恢复常作为HF临床试验的替代终点。然而，四分之一的HFrecEF患者有随后的LVEF恶化。据报道，在LVEF已经恢复的扩张型心肌病 (DCM)中，若停止包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)，等一线药物的使用，会导致恢复性 DCM的心脏收缩功能障碍的复发。在恢复性DCM中，β受体阻滞剂的使用和LVEF的变化之间的关系尚未确定。该研究的目的是探讨β受体阻滞剂是否可以防 止DCM患者的LVEF下降并使其LVEF恢复到≥40％。
研究方法
该记录前瞻性地每年收集以下数据：(1)人口统计学数据(年龄、性别、心衰持续时间和纽约心脏协会[NYHA])，(2)生命体征，(3)共患病， (4)心电图数据，(5)超声心动图数据，(6)实验室数据，(7)药物使用 该数据库不收集有关住院和死亡等临床结果的信息。DCM诊断为左心室扩张和左室射血分数降低，没有任何特定的心脏或系统性疾病，如高血压心脏病。
纳入人群：年龄＞18岁，当前LVEF≥ 40％，既往LVEF <40％的患者均来自上述DCM数据库。如果筛选的患者在随访期间接受了左心室辅助装置或心脏移植，或在随访2年时未接受超声心动图评估，则被排除 在登记之外。使用卡维地洛或比索洛尔的患者被分配到受体阻滞剂组，未使用受体阻滞剂的患者被分配到非受体阻滞剂组。所有患者均具有呼吸困难，心悸，胸痛， 水肿，肝肿大等症状或体征。
数据分析
为了评估β受体阻滞剂对左室(LV)重构的预防效果，依据2年随访时左室舒张期直径(LVDd)增加10％和左室收缩期直径（LVDs）增加10％， 分析与LVEF降低相关的因素，对包括收缩压、舒张压、心率、心房颤动，使用ACEI/ARB以及洋地黄类药物，2年随访期间心脏在同步化治疗进行评估。 同时根据不同年龄，性别，心率，NYHA分级，以及是否使用ARB/ACEI类药物进行亚组分析。
结果
图1为该研究患者的筛选流程。2003 － 2014年连续筛查DCM患者40 794例，发现DCM恢复10 107例，其中5422例2年后行超声心动图检查。23例<18岁的患者和28例接受左心室辅助装置或心脏移植的患者被排除。剩下的5370名患者 最终被纳入了目前的分析，其中4104名患者使用了β －受体阻滞剂。
表1为患者基线特征。平均年龄为61.9岁，男性为1619人(74.5％)，患HF中位持续时间为7年，LVEF (49.4 8.4％ vs 49.2 8.0％;P = 0.56;SMD=0.025)、LVDD (55.7 7.8 vs 56.0 8.0 mm;P = 0.36;SMD=0.040)、LVSD(41.7 7.9 mm vs 42.1 7.8 mm;P = 0.26;SMD=0.050)， 中－重度二尖瓣返流(7.0％ vs . 6.7％;P = 0.79;SMD=0.013)在受体阻滞剂组和非受体阻滞剂组之间具有可比性。
图2显示了主要和次要。受体阻滞剂组LVEF下降的发生率低于非受体阻滞剂组(19.6％ vs 24.0％;或者,0.77;95％ ci: 0.63 0.95;P=0.013)。β－受体阻滞剂组LVDD增加速度(11.7％ vs 15.7％;或者,0.71;95％ ci: 0.55 0.92;P=0.008)更慢，(图2B)。β －受体阻滞剂组LVDs增加的发生率较低(图2C)。
在受体阻滞剂组，1017名患者(93.6％)在2年的随访中继续接受受体阻滞剂治疗。无受体阻滞剂组中，有835名患者(76.8％)在2年的随访 中没有接受药物治疗。每个方案分析还显示，β－受体阻滞剂降低了LVEF增加的患病率(19.2％对24.0％;或者,0.75;95％ ci: 0.60 0.94;P=0.013)(图2D)和LVDD (11.4％ vs 15.4％;或者,0.71;95％ ci: 0.54 0.93;e P = 0.013)(图2E)。β受体阻滞剂倾向于降低左室收缩期内径增加的发生率(图2F)。
亚组分析显示女性患者更能从β－受体阻滞剂的使用重获益(女性:OR, 0.54;95％ CI: 0.36 0.81;男性:OR,0.88;95％ CI: 0.69 1.12; P=0.040)(图3)。
同时，使用β受体阻滞剂也可以防止LVEF <40％的DCM进一步恶化(24.2％ vs 30.4％;P = 0.003)（图4）LVEF和β －受体阻滞剂之间的剂量－反应关系如图5所示。β－受体阻滞剂对LVEF的有益作用以剂量依赖的方式增加。使用50％的目标剂量的β－受体阻滞剂与预防 LVEF减少相关。
结论
本研究发现，在恢复性DCM患者2年随访中，使用β受体阻滞剂可以预防LVEF的降低。LVEF的减少以剂量依赖的方式改善。提出了β－受体阻滞剂在预防恢复性DCM再次复发的重要性。
