高敏肌钙蛋白时代，不可忽视自身抗体对检测的干扰
2015年8月份以来，《中华急诊医学杂志》发布了《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》； 欧洲心脏病学会(ESC)2015年年会发布了最新的《非ST段抬高型急性冠脉综合症患者诊疗指南》重点推荐高敏肌钙蛋白0/1小时快速诊断策略；《中华内科杂志》发布了《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)》。高敏肌钙蛋白的应用俨然成为了急性心冠脉综合症救治中的热点话题。
最近发表的指南和共识均强调肌钙蛋白灵敏度的重要性，主要体现在肌钙蛋白检测试剂必须有明确的正常人第99百分位作为cut-off值，并且CV%≤10%；同时要求肌钙蛋白的报告时间小于1小时，越快越好，尤其急诊科可以配备POCT设备。
比较新颖的是《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》提出选择肌钙蛋白检测试剂时，除了需要关注检测灵敏度和报告时间外，肌钙蛋白自身抗体的干扰也需要引起足够的重视，因为某些患者血液中cTnI 特异性自身抗体的存在（Eriksson S, N Engl J Med. 2005 6;352(1):98-100.）[2]使得对于抗原的检测非常困难。自身抗体与检测抗体竞争抗原表面结合位点，使肌钙蛋白I在检测中“隐形”，导致检测结果低于实际值，甚至假阴性。那么针对自身抗体对肌钙蛋白检测的影响，一些问题和困惑就摆在了我们的面前：
1. 自身抗体现象常见吗？
近年来国内外的科学家对肌钙蛋白自身抗体研究的越来越多。不同的研究显示，在无心脏基础疾病的人群，肌钙蛋白自身抗体检出率在5%左右，而有心脏疾病（包括心肌炎，心肌梗死）的患者初诊时肌钙蛋白自身抗体的检出率大概在9-16%之间[2][4]，而后续的跟踪过程或再梗死的患者，自身抗体的检出率进一步提高，可以达到21%以上[2]，而且自身抗体的浓度大大提高。造成此现象最可能的原因是由患者再次突发心肌梗死，使释放到血液循环中的cTnI大量增加，刺激免疫系统产生了强烈的免疫记忆反应，引起cTnI自身抗体水平和亲和力显著增加所致。这一现象提示我们，在临床cTnI测定时，不仅要重视患者心肌梗死发生早期cTnI自身抗体对cTnI检测系统的负性干扰，还要关注患者在治疗过程中病情变化所致cTnI自身抗体骤升引起的负性干扰。这些样品中的抗原浓度可被很大程度地低估或者抗原变得不可测（样品中浓度很低的情况下）。
10-20%的急性心肌梗死患者肌钙蛋白自身抗体阳性。
自身抗体对肌钙蛋白检测产生负性干扰，导致结果偏低，甚至导致假阴性结果，造成漏检。
2. 自身抗体阳性与患者的病情发展和预后有关系吗？
双田等[3]的研究显示肌钙蛋白自身抗体阳性组的Gesini 积分(85.54)、SYNTAX积分(15.73)明显高于阴性组（Gesini积分52.73，SYNTAX积分9.99）（P<0.01），PCI术后7d与180d两组患者的左室重构指数、LVEF也存在显著差异（P<0.05）。这可能跟肌钙蛋白I自身抗体可能影响急性心肌梗死患者早期cTnl的浓度，并导致cTnI 峰值的延迟，进而导致有效干预的延迟，使心肌缺血时间延长，梗死面积扩大，导致预后较差有关。远期随访结果提示，肌钙蛋白I自身抗体的存在可能影响心肌梗死患者术后心功能的恢复。
远期随访结果提示，肌钙蛋白I自身抗体的存在可能影响心肌梗死患者术后心功能的恢复。
3. 对现有的检测系统有影响吗？
目前专家已找出被自身抗体识别的主要抗原决定簇，它们主要位于肌钙蛋白分子的中间区段。因此，理论上，只要没有可以避开这些抗原决定簇的抗体设计的检测系统都将受到自身抗体的干扰。吴豫等[4]在循环心肌肌钙蛋白I自身抗体对五种常用肌钙蛋白I检测系统负性干扰分析的研究中证实了上述观点：13份cTnI自身抗体阳性患者血清在实验室常用的5个cTnI检测系统测定时，均出现测定值不同程度的假性降低，甚至假阴性。各检测系统中，低回收率各不相同。Access2上出现cTnI低回收的血清1份，Architect i2000上出现cTnI 中，低回收的血清各1份，Axysm上出现中，低回收的血清分别为2份和1份，Dimension X Pand上出现cTnI中，低回收的血清分别为3份和2份，vidas上出现cTnI中，低回收的血清分别是1份和4份。cTnI自身抗体对常用cTnI检测系统均出现较显著负性干扰，影响了临床对cTnI检测结果的判断。Tanja Savukoski等[5]研究同样显示，AxSYM cTnI、AccuTnI和Liaison cTnI3个检测系统均不同程度的受到自身抗体的干扰。
目前实验室主流发光产品均不同程度受到自身抗体的干扰，对于肌钙蛋白阳性样本检测值低于实际值，甚至漏检！
4. 如何避免干扰？
目前我们已经清楚肌钙蛋白分子量约为24KD，由209个氨基酸组成，其中中间区段（30-110aa）因为与TnC的结合而比较稳定，因此被大多数的厂家所选取用于人外周血中的肌钙蛋白的检测。但是，正如前文所述，肌钙蛋白自身抗体识别的主要抗原决定簇也集中在这一区域。因此，理论上只要在这个区域之外增加捕获或检测抗体就可以显著降低自身抗体对检测的负性干扰。Eriksson等[6]进行了这方面的尝试，他的研究发现这样的设计确实可以显著降低自身抗体的干扰，而且他发现患者血样本中的内源性肌钙蛋白相当稳定，在室温放置24小时后仅9.5%出现降解。
目前商业化的试剂盒中，丹麦雷度的AQT90 FLEX检测系统采用这一设计思想，在经典的中间稳定区段保留识别抗体的同时，在自身抗体不敏感的C端增加了捕获抗体（见下图），这样的设计大大降低了自身抗体对肌钙蛋白检测的负性干扰，提高了检测灵敏度，尤其是早期检测灵敏度。与实验室大发光检测系统相比，AQT90 FLEX作为一个支持全血样本的全自动床旁快速分析系统，可以大大缩短样本周转和准备时间，进一步降低了C端不稳定造成降解的风险，是目前在避免自身抗体干扰方面做得比较出色的系统。福建省立医院福建省心血管病重点实验室的沈晓丽团队也证实，与其他系统相比，AQT90 Flex可以有效的避免自身抗体对肌钙蛋白检测的负性干扰[8]。
