交界性心动过速or房室结折返性心动过速？
病例介绍
临床资料：患者女性65岁，因阵发性房颤行冷冻球囊消融，既往无明确突发突止心悸发作及阵发性室上性心动过速病史。
电生理检查
在行右上肺静脉冷冻消融过程中，出现如下心律（图1）：
分步解析：
肺静脉消融过程中出现的窄QRS波心律失常，其QRS波形态与窦律相同，RR间期长而规则（780ms），QRS波终末可见逆向P’波，且该心律失常 在一个房早（第三个QRS波前）后出现，首先排除房性异位心律，主要需要进行鉴别诊断的是：1. 交界性心动过速；2.频率较慢的房室结折返性心动过速；3.隐匿性旁路逆传参与的房室折返性心动过速；4.高位希普系起源室速（发生概率较小）。
诊断思路：
首先放置右心室电极和His电极，完善电生理检查，进行心室拖带，排除隐匿性旁路逆传参与该心律失常的可能性。见图2，图3。
分步解析：
1.起搏终止后呈V－A－H－V反应，PPI与心动过速周长差值大于115ms；
2.心室拖带时明确可见逆传A波在冠状窦近端最早，且与心动过速时A波激动顺序相同；
3.起搏时VA间期明显大于心动过速时VA间期。上述现象可以排除隐匿性旁路逆传参与的房室折返性心动过速，同时，逆传P波冠状窦近端较His附近A波提前，考虑该心律失常时逆向P波经由房室结慢径路激动心房。
进一步诊断思路：
最后需要鉴别的是房室结双径路（慢－慢型）与交界性心动过速（经慢径激动心房），两者的区别在于，前者是需要房室结两条径路均参与的折返性心律失常， 而后者是不依赖与房室结慢径前传的自律性增高机制的心律失常。此时可在His的不应期给予房性早搏，观察其是否能够重整心动过速。下见图4。
分步解析：
希氏束不应期的一个房早能够重整心动过速，将下一个H波提前，说明该房早通过慢径路影响了下一个H，也同时证明了房室结慢径路（前向激动）参与了该心 律失常的发生。Padanilam et al等2008年在JACC杂志上发表应用此方法鉴别诊断房室结折返性心动过速和交界性心动过速的方法及原理（图5）。
结果及结论
该例房颤患者在冷冻球囊消融右上肺静脉过程中出现异位心律失常，呈慢而规则的窄QRS波，QRS波终末可见下壁导联为负向的P’波。
因为患者既往无明确室上速病史，且该心律失常较慢，易被误认为交界性心律。经由详细的电生理检查，首先通过心室拖带排除了旁路的可能性，同时心室拖带明确了心房最早激动点位于冠状窦近端，需要考虑不典型双径路（慢－慢型），或交界性心律伴慢径路逆传。
通过释放希氏束不应期房早，可见在不影响即刻H的情况下，能够将下一个H提前，重整该心律，提示该心律失常为一条慢径路前传参与的折返机制，考虑为较慢频率的慢－慢型房室结折返性心动过速。该患者行常规慢径路改良后，反复诱发无上述心律失常发作。
