肾上腺肿瘤术后肾上腺危象并心跳骤停病例报告
肾上腺危象为原发或继发肾上腺皮质功能减退情况下因手术、刺激、感染、激素撤退等因素引起的肾上腺激素分泌不足而引起的一组症候群。补充糖皮质激素（氢化可的松、强的松、地塞米松等）、纠正水电解质紊乱及对症治疗为肾上腺危象有效治疗方案，可缓解症状。但肾上腺危象常急骤起病，且临床表现缺乏特异性，尤其全身麻醉过程中因全麻药物对恶心、腹痛等症状掩盖，以及部分医生对其认识不足，并术中大出血、失血性休克、感染性休克增加诊断难度等，延误诊治并不少见，以致心跳骤停、死亡等严重后果。本文分享1例肾上腺肿瘤术后肾上腺危象并心跳骤停患者临床资料，以总结经验，加强对肾上腺危象认识。
1.病例资料
患者，男，64岁，体重91kg，体检发现左肾上腺肿瘤11天入院。于外院行健康体检发现左肾上腺区一实质性占位，大小约1.6cm×1.6cm，左肾多发囊肿。入院查体：体温36.8℃，心率79次/分，呼吸18次/次，血压168/86mmHg。患者自诉高血压10余年，自服氨氯地平、贝那普利降压治疗；脑梗死治疗3年余，自服阿司匹林、阿托伐他汀对症治疗，未见偏瘫、肢体麻木、肌力减退等脑梗后遗症；否认肾炎、冠心病、肝炎等病史。
辅助检查：促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）91.21pmol·L－1（1.6～13.9pmol·L－1），皮质醇16.75μg·dL－1，醛固酮159pg·mL－1（10～160pg·mL－1），肾素活性7.58pg·mL－1（4～38pg·mL－1），血常规、电解质等检查未见明显异常。患者准备2周后，于全身麻醉下行后腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除+左肾囊肿去顶术。入室血压138/86mmHg，心率79次/分，窦性心律，SPO2 98%。于利多卡因局麻下行桡动脉穿刺进行有创动脉压监测、右侧颈内静脉穿刺置管。
静脉推注咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵、芬太尼行麻醉诱导后置入加强型气管内导管，固定后连接麻醉机，然后泵注丙泊酚、瑞芬太尼及间断注射顺式阿曲库铵维持麻醉深度。常规消毒、铺巾后手术开始，术中可见肾上腺肿物与周围组织粘连紧密，瘤体血供丰富，大小约2cm×3cm，术者仔细游离、止血，切除肿物后止血、逐层缝合。术中有创血压维持120～140/60～80mmHg，术中查血气示血色素降低（9.6g·L－1），电解质、血糖等未见明显异常，出血约1300mL，给予氢化可的松300mg静脉滴注。患者术后出现血压低，88/45mmHg，心率逐渐增快，给予加快输液（约2000mL），多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素泵注升压治疗，并输注同型红细胞2u，血浆400mL（血源紧缺，等待时间较长）。
急查血气结果：血红蛋白87g·L－1，血钾2.9mmol·L－1，血糖16.6mmol·L－1，乳酸10.8mmol·L－1，立即追加氢化可的松100mg，予补钾、纠酸、降糖等对症治疗。请内分泌科及重症监护室会诊，考虑肾上腺危象（后经测血皮质醇水平证实，血皮质醇水平45nmol·L－1），经家属同意转入ICU。入ICU后约0.5h患者心率持续减慢直至停跳，立即给予心肺复苏术、肾上腺素1mg静推等，按压约5min后患者恢复自主心率。
急查血气结果示电解质紊乱（酸中毒、低钾），立即泵注氢化可的松300mg，并泵注肾上腺素0.08μg·（kg·min）－1、多巴胺8μg·（kg·min）－1、多巴酚丁胺8μg·（kg·min）－1、去甲肾上腺素0.1μg·（kg·min）－1以维持生命体征，并积极补钾、降血糖、纠正酸中毒，同时给予血液净化治疗，患者生命体征趋于平稳。
术后第二天持续给予血液净化治疗，积极纠正内环境紊乱，并积极抗感染、维护脏器功能，且加强营养支持；逐步降低氢化可的松剂量100mg，并根据患者血压水平调整肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺等血管活性药物剂量，并给予药物注射用胸腺肽10mg、依达拉奉注射夜30mg增强机体免疫功能、脑保护、营养神经等处理。患者病情平稳后注意大量补钾后钾离子自细胞内转移至细胞外而导致血钾升高，根据血气结果及时处理，给予葡萄糖+胰岛素、补钙等处理，并密切关注。患者最终好转转入普通病房并出院。
2.讨论
肾上腺危象又称为急性肾上腺皮质功能减退、阿狄森危象，指因各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足而出现的血压降低、心率增快、烦躁不安、谵妄甚至昏迷等一系列临床症状。肾上腺危象发生率虽不高，但国内外时有报道，邵四海等报道了2004年6月至2012年6月行肾上腺切除术患者232例中8例发生急性肾上腺危象临床资料，国外学者RushworthRL研究报道肾上腺功能不全患者中肾上腺危象约为5～10/100人每年。肾上腺危象为一种致死性疾病，调查研究表明，发生肾上腺危象患者死亡率可达肾上腺皮质功能减退患者的0.5%～2%。
国外有研究证实，每7例原发性肾上腺皮质功能减退患者中有1例最终死于肾上腺危象，且肾上腺危象可发生于任何年龄阶段，合并其他基础疾病老年患者发生率呈明显升高趋势，年轻患者若进展至休克阶段并未能及时给予激素替代治疗，死亡率明显升高。肾上腺位于双侧肾的上极附近，根据形态结构及生理功能不同分为肾上腺皮质、髓质两个部分，而外层皮质部分从外向内依次分为球状带、束状带、网状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素及性激素，其中糖皮质激素主要为皮质醇，具有调节机体糖、蛋白质及水盐代谢作用。
研究表明，健康人每天约分泌皮质醇15～30mg，机体处于应激状态时刻高达100～300mg，以适应机体需要，但当肾上腺功能减退、腺体切除而代偿不足，机体处于强应激状态时不能相应增加皮质醇的分泌，则可引起肾上腺危象，并对多个系统产生明显影响：（1）循环系统：血压明显降低，可出现体位性低血压、周围循环衰竭；（2）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；（3）神经系统：可出现乏力、嗜睡，严重者昏迷；（4）其他：高热、脱水等。肾上腺危象患者实验室检查通常可见血皮质醇水平明显降低（低于5μg·dL－1）、低血压、低血钾、低血氯等。
值得说明的是，肾上腺危象患者表现复杂，并不完全一致，此为增加诊断难度的重要因素。国内学者包文苟报道了20例急性肾上腺皮质危象患者临床资料，其中20例（100.0%）有厌食、恶心、呕吐表现，18例（90.0%）出现高热症状，16例（80.0%）出现极度衰弱状，8例（40.0%）发生休克，2例（10.0%）出现腹痛腹泻，1例（5.0%）出现癫痫样发作；而实验室检查结果示：20例（100.0%）出现白细胞总数增高及中性粒核细胞增多，17例（85.0%）出现低钠血症，12例（60.0%）出现低血糖症，3例（15.0%）出现高血糖症，2例（10.0%）出现高钾血症，可见肾上腺危象患者表现多样、并不一致，血糖水平、钾离子水平可出现升高或降低，临床诊断应综合考虑。
本文所报道病例则以低血压、低钾血症、高血糖为主要表现，与肾上腺危象典型表现并不完全一致。肾上腺危象对患者生命安全产生严重威胁，早期诊断极为重要，苏醒后患者可出现精神萎靡、全身乏力、疲劳等非特异性临床症状，以及结合血流动力学变化、实验室指标等有助于诊断，但麻醉状态或苏醒期尚未清醒、拔管患者则缺乏疲劳、腹痛等表现，仅能通过血压波动、血钾、血糖及血皮质醇测定以帮助明确诊断，而手术过程中可能合并大出血、感染性休克等其他手术合并症，可增加诊断难度，一定程度延缓救治时间，增加严重后果发生可能性。
本文报道病例术中出血量较大，止血困难，血压降低原因短时间内较难明确，且因左肾多发囊肿手术时间较长，增加诊断难度。肾上腺危象一旦发生，则可能给患者带来恶劣后果，故及时救治极为重要，故围术期出现血压降低、血钾升高、体位性低血压等相关症状，则应高度重视肾上腺危象发生可能，不必等待血皮质醇测定结果则立即给予氢化可的松滴注，同时及时补充血糖、氯化钾，并及时纠正酸碱平衡及给予抗休克、抗感染等对症支持治疗。有文献报道，急性肾上腺皮质危象患者病情危急，若未及时采取正确的治疗，常致患者于病后1～2天内死亡，而治疗及时、合理，则通常可于24h内缓解症状并逐步恢复。
本文所报道病例中，手术结束后发生肾上腺危象，经及时救治，患者转危为安。笔者体会到，对于肾上腺肿瘤，尤其瘤体较大、皮质醇水平分泌增加者，术中患者一旦出现电解质紊乱、体位性低血压等相关表现，则应高度重视肾上腺危象发生可能，及时输注氢化可的松，并及时纠正水、电解质失衡，术后密切监测，有助于患者转危为安，且围术期勤查血气并及时纠正，即使未出现疲劳、精神异常等临床表现而仅有电解质失衡，也不应忽略肾上腺危象发生可能，重视及预防其发生对患者安全意义重大，以及手术时间较长情况下，应考虑氢化可的松半衰期短而注意及时补充，以降低危象发生几率。
本文患者发生肾上腺危象后心跳骤停严重后果，认为与多方面因素密切相关，患者体重91kg，术中输注氢化可的松可能不足；其次，切除肾上腺肿瘤过程中瘤体与周围组织粘连紧密，切除及止血困难，手术时间长，而氢化可的松血浆半衰期短，约为1.5h，术中未能及时补充；术中出血量大，一定程度上增加诊断难度；此外，麻醉医生缺乏足够经验也为重要原因之一，多种因素综合影响，导致肾上腺危象并心跳骤停发生。肾上腺危象重在预防，对于发生急性疾病者，可增加糖皮质激素剂量或调整为相应剂量的静脉使用糖皮质激素；对于手术患者，术中可适当给予糖皮质激素，并根据病情相应调整剂量；避免突然性激素撤退；存在低血钠、低血压时，可应用较低治疗阈值氢化可的松静脉注射。
总之，肾上腺手术应高度重视危象发生可能，并重在预防，术中勤查血气及密切关注监测结果有助于诊断，而肾上腺危象表现复杂、多样，临床诊断需综合考虑，术中及术后及时补充氢化可的松及纠正酸碱、电解质失衡，以保证患者安全。
