对于刚入医院的小白实习生来说,写病历或许是每天最常见的工作之一了。虽然学校或医院都会发布病历写作规范,然而在实际写作过程中还是会出现各种各样的问题。


首先,口语化是病历写作常见的问题之一。例如,在写“主诉”(病历的第一项内容,并于概括病情)时,曾出现过“尿尿尿不出尿来3天”、“ 病人肚子疼一个星期,他妈说上次吃多了就这样了”这样的内容;在记录关于被狗咬伤的患者的“现病史”的时候,出现了“人狗大战,狗胜…”这样的内容,等等。

其次,错别字太多也是病历常见的问题所在。例如,在一份关于疑似病毒性肝炎患者的病历中,竟出现了“大山羊”、“小山羊”这样的词语。外行人看到后不明觉厉,懂行的人看了之后才明白说的是“大三阳”、“小三阳”。

字数“偷工减料”,造成歧义的也不在少数。例如,在记录病人体格检查结果时,本来应该写“肛门、外生殖器正常,四肢活动自如”,结果写跳了,变成“肛门、外生殖器活动自如”。省略几个字,笑倒一大片。

无关内容过多也是新手常见的错误。例如在一份查房记录中,医学生这样写道:“今天天气暖洋洋,我随主任去查房,主任问病人怎么样,病人说好,主任笑了,病人也笑了…”。同学你是在写病历还是写日记啊?