病例分析：这例胸片，为何让多科会诊医生束手无策？
难治肺空洞，引来多病种。腋下胸包块，活检解病情
病例介绍
患者，男，81岁。
主诉：咳嗽、咳痰2年，痰血半年，加重3月。
现病史：2年前受凉后出现发热，具体不详。咳嗽，咳白痰，无铁锈色痰及砖红色痰，无白色泡沫样痰。病初无咳痰带血，无盗汗及消瘦。病后在当地给予抗感染、止咳化痰等（具体不详）治疗近1月，症状一度好转。嗣后，咳嗽、咳痰时有发生，不剧，对症治疗时好时坏。1年前开始觉胸痛、胸闷伴低热，轻度咳嗽，以夜间明显，偶有盗汗，但消瘦不明显。曾做肺部检查发现肺部异影。而到市胸科医院就诊，肺CT示“双上肺尖后段片状密度不规则增高影，左外上胸膜增厚，肺内间质性改变较著”。诊断为“肺结核”，给予抗结核治疗。半年前出现咳痰中有血丝，因无其他症状，继续按结核治疗观察近1年。出院后继续随诊。近3月来，上述症状渐加重，咳嗽、咳痰，痰中血含量增多，有时为血性痰。伴有胸痛、胸闷、心悸、乏力。肺CT示“左侧胸廓塌陷，左上肺尖后见巨大不规则厚壁空洞，其周围见有不规则钙化灶，右上肺尖后段宜见有斑片状钙化灶，主动脉结节亦可见环形钙化”。为求进一步诊治，转到省级医院。近1年来体重下降2kg。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核史及其传染病密切接触史，无慢性鼻窦炎、慢阻肺史，40年前因胃穿孔行胃大部切除术。无外伤及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地旅游，生活卫生习惯良好。吸烟史30余年，每天1包。不饮酒。20岁结婚，配偶健康，夫妻感情好，婚后育4子2女，均健康。
家族史：父母去世，死因不详。家庭其他成员中无类似发作史，否认传染病及家族性遗传病病史。
入院查体：T37.2°C，P80bpm，R20bpm，BP100/60mmHg。老年男性，慢性病容，消瘦，神志清，精神不振。自动**，查体合作。皮肤、黏膜无黄染及出血点，右腋下胸壁有一皮下结节，质硬，压痛。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓不对称，左侧胸廓轻度下陷，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心音低钝，心律不齐，心律80bpm，心尖区II/6级收缩期杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，中上腹部可见约10cm长陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无浮肿。余（-）。
辅助检查：血常规：Hb118g/L，WBC6.49X10^9/L,N72.7%,L12.9%，PLT240X10^9/L。ESR54mm/h；K3.2mmol/L,Na
128.7mmol/L,Cl
94.3mmol/L.血肝功无异常；BUN2.27mmol/L,Scr57ummol/L;TP57g/L,ALB32g/L,GLO25g/L.A/G1.28;ECG示下壁缺血，NLBBB伴室早。痰细胞学：4次未查到癌细胞。尿、粪常规无异常。肺部CT院外检查如上所述。
住院治疗：入院后予控制感染，氨溴索化痰及对症支持治疗。同时，请影像科会诊院外CT：考虑诊断：1.左上肺空洞型肺结核；2.右上肺陈旧性结核灶；3.主动脉钙化；4.结合临床，不排除肺结核合并肺癌可能。反复查痰找癌细胞及抗酸杆菌均（-）；PPD试验（-）。胸壁皮下结节穿刺：查到癌细胞。切除后活检结果：转移性腺癌
。鉴于患者已诊断为癌症且年事已高，其家属拒绝继续做其他检查，要求出院回当地治疗。
出院诊断：肺结核合并肺癌；继发远处胸壁上转移、抗利尿分泌不当综合征（SIADH）。
思路分析
很多疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。有单发空洞与多发空洞之分。单发空洞的鉴别诊断是根据病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。
1.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。病变在两肺尖后段和下叶背段较多。病变密度不均、可有钙化灶。本例首先考虑；
2.尘肺空洞：空洞多发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，厚薄不均。本例无相关病史，且动态CT观察不符合，可资鉴别；
3.菌球型肺曲菌病：CT表现：曲菌球呈球形，密度多均匀，境界清晰，在空洞内呈游离状态，位置可随检查**而变动。霉菌球与洞（腔）壁之间常留有新月形空隙，形成空气新月征。此为寄生型肺曲菌病的特征性表现。侵袭性肺曲菌病主要发生在重症患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），属机遇性肺感染。本例既往健康，且肺部CT的影像学特点与之不符，可以排除；
4.胸内结节病以呼吸道症状为主，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、痰血、气胸、胸腔积液等。肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见约占90%以上,随着病情的发展，可有结节性肺纤维化，部分地方出现穿空，人们称为空洞性肺结核。如继续发展的情况下即称为
（蜂窝肺）广发性或特发性肺纤维化。组织活检可确诊，Kveim试验阳性反应、血行血管紧张素转换酶（SACE）活性升高有助于诊断。本例肺部CT未见肺门淋巴结肿大，似可排除；
5.韦氏肉芽肿：以呼吸道坏死性肉芽肿、全身性广泛坏死性血管炎、肾小球肾炎为特征的系统性自身免疫病，病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。本例无鼻窦炎史和肾损害表现，暂不考虑；
6.淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰在31—40岁，原发于肺部者空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。常有全身无力，消瘦，食欲不振，盗汗及不规则发热，少数HD可有周期性发热。本例与之不符，似可排除；
7.慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。多有感染中毒症状，可资鉴别；
8.周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌的空洞发生率为2-16%，其中：鳞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，基本征象主要有分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、胸凹陷征、血管集束征及空洞、钙化等。常为厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，可见壁结节并远离肺门侧。血清肺癌标志物测定：癌胚抗原(cea)非小细胞肺癌常增高，神经元特异性烯醇化酶（nse）增高则多见于小细胞肺癌，
有助于肿瘤组织类型的鉴别。经纤维支气管镜行肺活检、经胸壁肺活检，必要时做剖胸活检，直接钳取组织进行诊断。本例为高龄患者，肿瘤高发人群，不能排除，了解胸壁病灶有较高的诊断价值。
9.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。本例有待临床观察排除。
讨论
肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%，尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%～30%;而肺癌并发肺结核较多，临床病例约10%～15%，尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右，不少文献资料说明，肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核，都呈现逐年增多趋势，值得大家警惕和重视。据文献报道，肺结核与肺癌并存的患者中，男性占89.
8%，50岁以上者占84.
6%,说明两病并存男性明显多于女性，年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见，对侧肺不同肺叶少见。肺癌与肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌，腺癌，支气管肺泡癌等,鳞癌居多，小细胞肺癌少见。
肺结核与肺癌并存的临床及X线表现错综复杂，早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析，才能提高诊断的准确性。临床医生在诊断疾病时，思路要开阔，确诊为肺结核后，始终要有肺结核、肺癌并存这个概念，患者为高龄男性，病史已达2年，从临床进程看，本例可能为结核空洞恶变所致。对于结核病迁延不愈的高龄患者若出现胸痛、消瘦、咯血症状明显者，应想到合并肺癌的可能。经过各种检查仍不能确诊的病人，观察时间最好不要超过1个月，必要时开胸肺活检。本例胸部皮下结节在右腋下，部位较隐匿。如果发现不了，势必造成诊断困难，今后应引起注意。
参考文献
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[2]马丽影,金琴喜 肺结核合并肺癌218例临床分析.中国社区医师, 2007 ,23 (9) :23
