两例脑内脱髓鞘假瘤病例分析
脑内脱髓鞘假瘤又称假瘤型炎性脱髓鞘病，是中枢神经系统疾病中一类特殊的炎性脱髓鞘病变，其影像学检查显示为脑实质孤立或多发占位性肿块，并伴有肿瘤周围水肿，临床上常表现为脑实质占位或脑神经系统功能缺损，易被误诊为胶质瘤、转移瘤、脑脓肿等，术前确诊比较困难，最终手术切除后病理检查才得以确诊。我科近2年收治2例经手术证实的脑内脱髓鞘假瘤，病理显示炎性脱髓鞘样改变。现报告其临床资料，并复习相关文献，以提高对本病的诊治水平。
1.临床资料
病例1：女，43岁，主诉为头痛反复发作2年余，突发肢体抽搐2h。患者于2013年9月无明显原因出现头痛，为间歇性钝痛，以右额为著，无规律性，无恶心、呕吐及肢体抽搐，在当地医院就诊，行头颅MRI检查示左侧额叶异常信号，未行治疗，2015年11月12日突然出现四肢抽搐，再次行头颅MRI检查示：左侧额叶占位。患者既往体健，无特殊病史。入院查体无神经系统阳性体征。颅脑MRI及MRI强化检查呈长T1、T2信号，增强明显强化（图1A、B）。入院诊断：颅内占位考虑胶质瘤可能性大。于2015年11月15日在全麻下行脑肿瘤切除术，术后病理（图1C）显示：左额叶脱髓鞘性假瘤；免疫组化（图1D）：CD68+、CD45+、NF-、Ki-7+20%。术后防治感染、预防癫痫、给予少量激素等治疗，顺利出院，出院时较术前无新发神经功能障碍。
图1病例1头颅MRI和脱髓鞘假瘤病理图。A、B为MRI强化扫描；C为常规切片病理图（HEx200）；D为CD68+免疫组化图（免疫组化x200）
病例2：男，57岁，因“头痛40余天，阵发性肢体抽搐1周”于2016年4月6日入院。患者既往体健，有高血压病史6年，自服降压药物，血压控制理想。入院查体无神经系统阳性体征。影像学检查：CT平扫右侧额、顶叶见片块状低密度影；头部MRI示右侧额、顶叶见团块状长T1、T2异常信号影，界限清楚，强化不明显（图2A、B）。首先考虑胶质瘤，不能除外转移瘤或脑脓肿。于2016年4月11日在全麻下行开颅脑肿瘤切除术，术后病理：病变符合脱髓鞘假瘤（图2C）。免疫组化：CD68+、GFAP-、NF-、Syn-（图2D）。术后防治感染、少量激素、脑保护等治疗，顺利出院，出院时患者左姆趾活动障碍。
图2病例2头颅MRI和脱髓鞘假瘤病理图。A、B为MRI强化扫描；C为常规切片病理图（HEx200）；D为CD68+免疫组化图（免疫组化x200）
2.讨论及文献复习
脱髓鞘假瘤由Vander首次报道，之后国外文献也有报道。由于脱髓鞘假瘤是独立于急性弥漫性脑脊髓炎和多发性硬化症之外的一类中间型脱髓鞘病变，由于其头颅CT、MRI扫描显示为脑实质孤立性或多发性占位，临床经常将其诊断为脑胶质瘤、转移瘤、淋巴瘤等。到目前为止，脱髓鞘假瘤确切的病因及发病机制尚不完全清楚，由于此病理组织学观察显示病灶区有大量淋巴细胞浸润，免疫组化证实是以T淋巴细胞浸润为主，经激素治疗有效，因此，有研究认为，其发病可能与病毒感染诱发的变态反应相关。脱髓鞘假瘤常发部位为脑白质，但有时也可同时累及脑深部的核团，由于累及部位的不同从而出现其临床表现也多变，可表现为癫痫、头痛、肢体活动障碍、失语、共济失调等。
脱髓鞘假瘤是炎性脱髓鞘病变，不同时期其病理改变也不同，从而导致影像学表现也不完全一致，多数病例的影像学表现为皮层下单发或多发的圆形、类圆形病灶，病变占位效应明显，但占位效应与病变的体积却不成比例，常出现占位体积较大但占位效应却不明显，MRI表现为均匀长T1、T2信号，病灶周围多有占位效应、水肿。如合并出血可有长T2、短T1混杂信号；如果有脑组织坏死、液化可呈现不均匀长T1、T2信号，在病变的急性期，由于炎性细胞浸润明显，导致血脑屏障破坏严重，从而明显脑水肿，增强扫描病灶多表现为弥漫性强化，在DWI呈明显的亮信号。但随着病情的不断进展，如果病灶周围出现新病灶、中心坏死，则可出现环形强化，最典型的增强MRI后出现呈“开环”征象，而此时DWI信号亮度却明显变低，影像学这一变化特点在颅内肿瘤、炎症等较少出现，可作为鉴别诊断要点。
马林等报告典型的脱髓鞘假瘤增强MRI有垂直于侧脑室长轴的倾向。随着病程的进展，病变逐步趋于稳定，肥胖型星形、炎性细胞逐渐减少，而纤维型星形细胞却明显增生，此时影像学很容易误诊为星形细胞瘤。文献资料显示，大多数病例（包括本组2例）术前均误诊为脑肿瘤，而大多病例术前诊断为胶质瘤或转移瘤，可能与上述原因有关。
本组2例误诊经历及相关文献资料提示，脱髓鞘假瘤诊断及鉴别诊断是相对困难的。笔者认为如果患者有以下临床症状和特点应该考虑脱髓鞘假瘤的可能性：（1）发病前有疫苗接种或病毒感染史；（2）病程短，急性或亚急性起病；（3）影像学检查以脑白质为主的孤立病灶，有占位效应及水肿，MRI强化呈非闭合性或垂直脑室壁；（4）试行激素治疗有效。并在诊断过程中应该详细的询问病史，仔细阅读相关影像学资料，参考、总结其他文献资料，作好鉴别诊断。
脱髓鞘假瘤应与以下疾病相鉴别：（1）脑脓肿：患者既往有副鼻窦炎、中耳炎病史，头颅CT额、颞部壁薄、低密度的囊性病灶，囊壁密度较中央区稍高，强化后病灶环状囊壁强化，而朝向皮层的环增厚。（2）淋巴瘤：病变常在脑实质和血管周围分布，单发或多发，呈血管周围呈套袖状排列，颅脑CT平扫表现为局灶性或弥漫的等密度到高密度的肿物，周围轻度水肿，常位于脑室周围，呈显著弥漫性强化。MRI平扫T1WI呈稍低信号到等信号，T2WI呈等信号到稍高信号，强化呈明显弥漫性增强。（3）结核瘤：患者通常有结核病接触史，或曾患结核病，CT平扫粟粒状结核呈多发的斑点状高密度病灶，强化呈环状增强。MRI检查T1WI周围环高信号而中央呈等信号，环外的水肿区低信号，肉芽肿区T2WI呈均匀或不均匀的低信号。（4）星形细胞瘤：低级别星形细胞瘤的CT表现为边界不清楚、较均匀的低密度肿块伴外围组织轻度水肿带，而毛细胞型星形细胞瘤边界清楚，增强可见均匀强化。高级别的星形细胞瘤如有坏死或出血则表现为密度不均匀伴更广泛的水肿。MRI扫描显示T1WI病变处与灰质区分信号，高级别胶质瘤可见增强，可见供应血管的血管影，T2WI肿瘤的实性部分可为高信号。（5）转移瘤：位于大脑灰、白质交界区，常分布于大脑中动脉区，可单发或多发病灶，CT示圆形、类圆形低密度或稍高密度灶，增强MRI明显强化并显著水肿。
脱髓鞘假瘤对激素治疗敏感，预后较好，目前最大宗的报道是Kepes等报道的31例脱髓鞘假瘤患者治疗后随访9个月~12年，其中28例未再复发。刘冬戈等报道的3例采用激素治疗均有效，随访3~6个月均未发生复发。黄德晖等报道的14例中11例对肾上腺皮质激素治疗反应良好。郭秀海等报道的5例中4例对肾上腺激素治疗敏感，随访3个月~3年未见复发。总结各方面的文献资料，在临床工作中脱髓鞘假瘤并不少见，而其误诊的发生率相对来说较高，经常误诊为脑肿瘤，因而当遇到皮层下单发或多发的圆形、类圆形病灶，病变占位效应明显，但占位效应与病变的体积不成比例时，应该考虑有可能是脱髓鞘假瘤。可以先行穿刺活检，明确诊断可以避免不必要的过度治疗。如果病理确诊，可采取以激素为主的保守治疗方案，也可给予激素试验性治疗并随访，如果临床症状短期内无明显改善，而颅内占位效应却持续存在，再进行外科处理也不迟。
