从新指南谈降压初始治疗
《2014成人高血压管理指南（JNC8））》（以下简称“美国新指南”）制定之初确立了3个关键问题。“何时降压”是其中之一，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授从JNC8谈起，详细解析了降压初始治疗这一关键问题。
了解背景：关注RCT,解决降压关键问题
2008年美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）即启动JNC8报告的撰写工作，但进度非常缓慢。时至今日，期待已久的“JNC8”终于以署名JNC8专家组成员的《2014成人高血压管理指南》形式面世，质量上乘。但称其为JNC8似乎有些似是而非：说是，因为其由NHLBI指定写作组严格按照“带着问题找证据、凭着证据写推荐”的要求精心撰写，并通过了NHLBI规定的全部评审过程；说非，因为NHLBI已解散写作组，拒绝为该指南背书，并将撰写指南的工作移交美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA），使其没了“名分”.
但美国新指南仍有较大价值，开创了高血压指南“言必有据”和“不求大求全”的新模式，但该模式也有脱离实际的问题。NHLBI“只从高质量随机对照试验（RCT）中寻找证据”的规定是不可能完成的任务：高血压防止涉及面广，而高质量RCT数量不多、覆盖面不广，不可能回答全部临床问题。美国新指南9项推荐意见中有5项基于专家意见，这不能不说是“尽信书则不如无书”.今后撰写临床指南，在强调RCT的同时还须采纳高质量观察性研究证据和专家共识。
对美国新指南，有学者批评其仅以血压这一单一因素用于判定降压药物起始治疗时机，与其他指南强调根据危险因素等进行综合风险评估的推荐明显不同。这种批评可能是忽略了该指南撰写背景。2008年NHLBI同步启动高血压、血脂、超重肥胖、生活方式干预和风险评估等5部心血管疾病预防指南的撰写工作，按照分工，此部指南只需关注高血压本身、只讨论3个有关药物降压的问题。
立足实践：确定治疗时机须兼顾心血管风险
美国新指南强调高血压治疗主要目标是血压达标并维持达标，建议对≥18岁的确诊高血压患者，在实施生活方式干预的同时或稍后启动降压药物治疗。启动药物治疗前，先根据患者年龄、是否合并糖尿病或慢性肾脏病（CKD）确定降压目标值、选择初始用药。对不合并糖尿病和CKD的一般高血压患者，≥60岁且收缩压（SBP）≥150
mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg时启动降压药物治疗；<60岁者，及合并糖尿病或CKD者，SBP≥140 mmHg或
DBP≥90 mmHg时启动降压药物治疗。
虽然分工导致美国新指南只谈血压，但在临床实践中，确定降压药物起始治疗时机须兼顾血压水平和心血管总体风险。
我国2010版高血压指南提出，高危、很高危或3级高血压患者，在生活方式干预的同时应立即开始降压药物治疗；确诊的2级高血压，应考虑开始药物治疗；1级高血压，可在生活方式干预数周血压仍≥140/90
mmHg时再开始药物治疗。欧洲2013版高血压指南推荐：2级和3级高血压患者应在开始生活方式干预的同时或数周后启动药物治疗（Ⅰ级推荐，证据水平A）；高危1级高血压（伴靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或CKD）应启动降压药物治疗（Ⅰ级推荐，证据水平B）；低——中危的1级高血压，如经一段时间生活方式干预后血压未能下降，也应考虑启动药物治疗（Ⅱa级推荐，证据水平B）。与本版美国新指南几乎同时发布的美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）《社区高血压管理临床实践指南》推荐，为避免不必要用药，低危的1级高血压患者可在应用降压药物前先尝试6——12个月的生活方式干预；如干预期间血压无降低趋势或发现其他危险因素，应提早启动药物治疗；对定期接受随访有困难或希望尽早血压达标者，也应尽早启动药物治疗。
总结上述国内外最新高血压指南，其共同观点是：血压水平达到2级及以上或心血管风险达到中危及以上者，在诊断明确后应立即开始药物治疗；低危的1级高血压患者可考虑接受一段时间生活方式干预，血压不能达标时尽早开始药物治疗，也可在诊断明确后立即启动药物治疗。与既往指南相比，上述指南中启动降压药物治疗的时机明显提前，血压水平在启动降压药物治疗决策中所占权重明显提高。在降压药物治疗的同时须坚持生活方式干预，但后者是药物治疗的补充而不能作为替代。
分析证据：差异处理致用药调整
既然讨论了起始降压药物治疗的时机，那么不可避免也会关注初始降压药物治疗的选择，本版美国新指南在此亦有较大变动，笔者略谈一二（编者注：本报下期将邀请专家就初始药物治疗问题对指南进行详细解析，敬请关注）。
与JNC7报告、欧洲高血压指南和我国高血压指南不同，美国新指南将β受体阻滞剂“逐出”了初始降压药物行列。其理由是，一项研究结果显示，与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）相比，β受体阻滞剂增加心血管复合终点事件主要体现在卒中发生率上。这项名为氯沙坦降低终点事件（LIFE）的研究比较氯沙坦与阿替洛尔对高血压患者心血管事件的影响，其结论是氯沙坦疗效优于阿替洛尔，前者有降压外的效益（Lancet
2002,359:995）。氯沙坦曾经在多项研究中与其他药物进行头对头比较，但从未显示有降压外获益。LIFE研究中该药物之所以能够胜出，其原因是用作对照的阿替洛尔缺乏心血管保护作用。
但是β受体阻滞剂是一大类药物，各种药物间存在异质性。美国新指南将阿替洛尔的获益不佳推广到所有β受体阻滞剂，显然是假定了该类药物有类效应。但美国新指南又指出，在比较β受体阻滞剂与4类推荐初始用药的其他研究中，β受体阻滞剂的疗效与其他药物相似。既然如此，为什么不能否定“β受体阻滞剂存在类效应”这一说法？为什么不将“疗效与其他药物相似”视为β受体阻滞剂的类效应？美国新指南在此问题上出现了选择性处理证据的错误。
总之，虽然此版美国新指南不能被称为JNC
8,但仍有重要参考价值。该指南强调从RCT中寻找证据，大多数推荐比较客观和科学，关于选择降压药物起始治疗时机的策略与当代其他指南一致。但是，过分依赖RCT证据限制了指南的实用性，以致在有些方面只能刻意回避或语焉不详。在证据不充分的情况下大幅度下调β受体阻滞剂的降压地位，可能是其最大败笔之一。
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