ASH/ISH社区高血压管理指南：降压药分类概述
降压药分类概述
血管紧张素转换酶抑制剂类药物
血管紧张素转换酶抑制剂类药物通过阻断RAS系统起降压作用——阻止血管紧张素I向血管紧张素II转换，同时阻止缓激肽降解。血管紧张素转换酶抑制剂类药物耐受性较好，主要副作用是咳嗽，在女性以及亚洲或非洲患者中更常见。血管源性水肿并不常见，但却是潜在的严重并发症，因为它可以影响患者气道功能，该并发症在黑人患者更为常见。
血管紧张素转换酶抑制剂类药物可使血肌酐水平增加约30%,这通常是因为血管紧张素转换酶抑制剂类药物可降低肾小球压力，从而降低肾小球滤过率所致。这是功能上的改变，对人体没有太大危害。当血管紧张素转换酶抑制剂类药物联用时，血肌酐升高水平将更高，尽管此时可能需要调整一种或两种药物剂量，但是这种改变是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，可能是因为使用非甾体类抗炎药所致，也可能提示肾动脉狭窄。
血管紧张素转换酶抑制剂类药物的副作用并非剂量相关性，小剂量血管紧张素转换酶抑制剂类药物产生的副作用往往和大剂量相同。因此，临床上可以接受这种药物的起始剂量为中等甚至高剂量。但是，当患者同时有高钾血症时，高剂量血管紧张素转换酶抑制剂类药物会使高钾血症出现更频繁，因此不推荐较高剂量。
血管紧张素转换酶抑制剂类药物在心衰、心梗后、左室收缩功能障碍、糖尿病及非糖尿病性慢性肾脏病（CKD）患者中的临床疗效已经明确。
通常血管紧张素转换酶抑制剂类药物作为单一用药时在白人患者中效果优于黑人患者，这可能是由于黑人患者中得RAS系统通常不够活跃所致。但是当ACEI与CCB或利尿药联合使用时，不同种族之间的效果是相似的。
不要将血管紧张素转换酶抑制剂类药物和ARB类药物联用。因为尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时可能会损伤肾功能。
对于正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用血管紧张素转换酶抑制剂类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。
孕期高血压患者禁用血管紧张素转换酶抑制剂类药物，尤其是在怀孕第二或第三个月时禁用血管紧张素转换酶抑制剂类，因为此类药物会干扰胚胎正常发育。
ARB类药物
ARB类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物作用机制一致，抑制RAS系统。ARB类药物通过阻止血管紧张素II作用于AT1受体，干扰受体从而发挥降压作用。
ARB类药物优于血管紧张素转换酶抑制剂,其耐受性较好。因为此类药物并不引起咳嗽，极少引起血管神经性水肿。ARB类药物的功能和作用与ACEI类药物作用相似，在临床上，如果患者可以负担得起这类药物，ARB类药物优于血管紧张素转换酶抑制剂类药物。和血管紧张素转换酶抑制剂类药物相似，ARB类药物也可导致血肌酐水平升高；但是一般情况下只是功能性改变，是可逆而无害的。
ARB类药物没有剂量依赖性的副反应，因此初始治疗应用此类药物时，一般采用中等甚至最大推荐剂量。
对心血管和肾脏功能的影响：ARB类药物在心血管与肾脏功能方面的效应与ACEI类药物相似。
ARB类药物在白种人和黄种人中的疗效优于黑人患者，但是当ARB类药物与CCB或利尿剂联用时，不同种族人群中的治疗效果相同。这一点与血管紧张素转换酶抑制剂类药物一致。
不要将血管紧张素转换酶抑制剂类药物和ARB类药物联用。尽管这两类药物都可以对患有肾脏疾病的患者有效，但是当两者联用时，它们会对肾功能有损伤作用。
对于正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用ARB类药物可能存在风险。因此，对于正在服用利尿剂的患者，应该在开始ARB类药物治疗前调整剂量以免出现血压骤降。
孕期高血压患者禁用ARB类药物，尤其是在第二或第三个月时禁止使用，以免干扰胚胎的正常发育。
噻嗪类与类噻嗪利尿剂
这类药物的作用机制是增加钠离子排泄，并且可能具有舒张血管的作用。
氯噻酮、吲达帕胺和氢**的临床获益已被证实，其中前两种药物的证据级别最强。氯噻酮与氢**相比，其降压效果更强、更持久。
这类药物的副作用主要是代谢性的，包括高钾血症、高血糖及高尿酸血症。这种副作用随使用剂量减少（比如12.5mg或者25mg的氢**/氯噻酮）而降低；此外，也有证据表明，当其与ACEI或ARB联用该副作用将减少；将该类利尿剂与保钾利尿剂合用也可预防低钾血症。
尽管利尿剂与钙通道阻滞剂联用时降压效果较好，但是当利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或ARB联用时降压效果最佳。
注：利尿剂联合β受体阻滞剂也是有效的降压组合，但是由于这两种药物均可升高血糖水平，因此对于有糖尿病风险的患者，应谨慎。
钙通道阻滞剂
CCB阻断动脉平滑肌细胞钙离子通过L通道向细胞内转运。CCB分为以下两种：（1）二氢吡啶类，如氨氯地平和硝苯地平，通过舒张动脉降低血压；（2）非二氢吡啶类药物，如地尔硫卓和维拉帕米，不仅可以舒张血管，还可降低心律和心肌收缩力。CCB类药物最常使用的是二氢吡啶类。一些大型高血压临床研究已经证实，这些药物可降低心血管事件风险和中风风险。
CCB的主要副作用是外周性水肿，剂量越高越明显，但与血管紧张素转换酶抑制剂或ARB联用时会减弱。
不推荐非二氢吡啶类用于心衰患者，但氨氯地平对于标准治疗下的心衰患者（包括接受ACEI类药物的患者）应该是安全的。
一些非二氢吡啶类，如维拉帕米和地尔硫卓可减慢心律，因此在心律较快的患者中可以考虑使用。一些不能耐受β受体阻滞剂的房颤患者，也可考虑使用这类药物控制心律。非二氢吡啶类也可降低蛋白尿。
钙通道阻滞剂降低血压效果较强，尤其是于ACEI或ARB联用时降压效果更好。这类药物在不同种族人群中，效果相似。
二氢吡啶类药物可与β受体阻滞剂联用安全有效。但是不推荐非二氢吡啶类与β受体阻滞剂联用。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可降低心排量，同时也可减少肾脏的肾素排泄。
β受体阻滞剂对于有心梗和心衰病史的患者，临床受益最强。对于心绞痛患者的管理也有效。β受体阻滞剂在黑人群体中的临床效果没有其他种族中的临床效果好。β受体阻滞剂在预防高血压患者中风和心血管事件风险上没有其他几种主要药物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者应该使用此类药物。
β受体阻滞剂的主要副作用是导致性功能减退、疲倦，降低运动耐受度。许多β受体阻滞剂对糖代谢过程会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。这类药物也可能与一些易感患者中的心脏传导阻滞有关。
拉贝洛尔是兼有α和β受体阻滞剂作用的降压药，广泛应用于高血压急症（静脉注射），也可用于孕期或哺乳期妇女的高血压治疗（口服）。
α受体阻滞剂
α受体阻滞剂可阻断动脉α肾上腺素受体，从而阻碍这些受体的缩血管作用。因为目前没有关于这类药物降压效果的充足证据，因此这类药物很少作为降压治疗的初始药物。但是当α受体阻滞剂与其他降压药联用时，如利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI类，可用于治疗难治性高血压。
为达到最大降压效果，α受体阻滞剂通常与利尿剂联用。由于α受体阻滞剂对于血糖、血脂水平有益，因此，当两者联用时，α受体阻滞剂可中和部分利尿剂的副作用。
α受体阻滞剂可用于治疗良性前列腺肥大，因此对于同时患有前列腺肥大的老年高血压患者，可选用此类药物。
作用于中枢的药物
这类药物最常见的有可乐定片与α-甲基多巴，通常通过抑制来自中枢神经系统的交感传出神经而起作用。
这类药物在绝大多数高血压患者中均有效。主要副作用为困倦和口干，这也降低了此类药物在人群中的使用率。与口服可乐定片相比，可乐定控释贴的副作用更少，但价格比口服剂更贵。在包括美国在内的一些国家，α-甲基多巴被广泛用于治疗孕期高血压。
直接血管扩张剂
这类药物，尤其是肼苯哒嗪和米诺地尔，常可导致液体潴留和心动过速。当与利尿剂、β受体阻滞剂或者交感神经阻滞类药物联用时，血管扩张剂降压效果最佳。因此，这类药物通常作为四线药物，或在其他药物基础上加用该类药物。
肼苯哒嗪是这类药物中应用最为广泛的。如果一些患者的高血压较难控制，部分专家会使用米诺地尔这种强效降压药物。肼苯哒嗪常见问题是液体潴留和心动过速，还可抑制头发生长。临床上，通常使用**减轻液体潴留。
盐皮质激素受体拮抗剂
这类药物中最常用的药物为安体舒通。安体舒通最早用于治疗高醛固酮血症，目前已经成为心衰治疗的标准用药。尽管治疗难治性高血压的药物通常是安体舒通，但依普利酮作为一种新型药物耐受性较好。这类药物与其他三种药物联用时（血管紧张素转换酶抑制剂/ARB、CCB、利尿剂）可用于治疗难治性高血压。
主要副作用为男性**女性化和性功能障碍。当安体舒通的使用剂量较小（小于25mg/d）或者选用较贵的同类药物时，副作用会减小。此外，使用这类药物时通常还会出现高钾血症，当肾功能下降的患者联合使用安体舒通与血管紧张素转换酶抑制剂/ARB时，高钾血症更易出现。
当患者eGFR<50时，应谨慎使用这类药物。当盐皮质激素受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂/ARB联用时，在开始使用的第一个月必须监测血钾水平，并且此后要规律监测血钾（每3-6个月一次）。
难治性高血压的治疗
对于大多数患者，1/2/3种药物联合使用时可以将血压控制在140/90mmHg以下。最常使用的两种药物组合是血管紧张素转换酶抑制剂+CCB/利尿剂、ARB+钙通道阻滞剂/利尿剂，上述药物组合可以有效控制80%的患者的血压水平。
诊断难治性高血压时应注意通过家庭血压监测进行确认，如果可以获得动态血压监测则更佳。
如果三药联用时仍不能控制血压，加用盐皮质激素拮抗剂（如安体舒通）、β受体阻滞剂、交感神经阻滞剂、α受体阻滞剂或直接血管扩张剂通常有效。如果以上药物治疗仍然不能控制血压，医生应注意评价患者的依从性，核查患者是否正在服用干扰高血压治疗的其他药物，例如非甾体类抗炎药、感冒药及一些抗抑郁药。同时，应该注意患者饮食，比如高盐饮食。
继发性高血压
如果上述治疗措施均无效，应该考虑继发性高血压。
此前控制良好的高血压患者如果血压骤升骤降，或者出现高血压急症，应考虑是否存在继发性高血压。
慢性肾病：这类继发性高血压通常可以通过辅助检查（如血肌酐水平）进行明确。
醛固酮增高症：这种情况通常伴血钾升高，但也有血钾正常的情况。高血压患者经三药联合治疗后，其中有20%是因为醛固酮增高症。
睡眠呼吸暂停：不是所有的睡眠呼吸暂停患者均存在高血压，但是两者之间存在显著相关性。如果患者有夜间打鼾及白天疲乏困倦的病史，可以做出初步诊断，明确诊断通常需要睡眠试验。
其他继发性高血压的常见病因包括肾动脉硬化、主动脉缩窄等。
