一例初始治疗肺炎失败病例分析
我们会遇到很多肺炎患者，尤其是呼吸内科的医生，肺炎是最为常见的疾病，也是很多非相关专业人士眼中的“小菜一碟”，不就是上抗生素嘛，其实大大不然，肺炎容易误诊为他病，他病也易误诊为肺炎，与肺炎相关的很多知识比如血气分析、呼吸道管理、氧疗、机械通气等都有极为丰富的内容，而且重症肺炎的诊治极为考验我们的综合功力。如果我们诊断病人是肺炎，但初始治疗效果欠佳，我们又会作何考虑？这些考虑是否有助于下一步的治疗？
（1）20出头的青年[1]，刚到新疆不足2个月。入院前1天出现高热（40°C以上）、胸痛，周围无其他人患病。入院诊断社区获得性肺炎（肺炎），初始治疗选用了亚胺培南，后联合阿奇霉素，上述治疗非但无效，且病情迅速进展，入院3天发展为ARDS（氧合指数150mmHg左右），气管插管机械通气。刘又宁教授会诊后，认为常见致CAP细菌可基本排除，因为亚胺培南无效，又发现患者发病后一直有低钠血症，故怀疑为嗜肺军团菌肺炎，停用亚胺培南，保留阿奇霉素，加用莫西沙星及米诺环素。48h内病情戏剧性好转，体温恢复正常，氧合明显改善，可暂停机械通气，后经检测证实为嗜肺军团菌I型感染。
插入笔者语：坦白说，我还没遇到过确诊的军团菌肺炎。这个年轻病人一入院就考虑CAP，估计当时病情严重，所以一开始就选用碳青霉烯类抗感染，即便如此，亚胺培南更多针对革兰阴性杆菌尤其是耐药革兰阴性杆菌，然而，即使对风险最高的老年人，革兰阴性杆菌在所有致病（CAP）微生物的比例也不足5%，而对于更为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血杆菌而言，亚胺培南等碳青霉烯类与头孢曲松并无明显差异[2]。
这个病例的结果也在警醒我们，初始经验性选用广谱抗生素未必就能高枕无忧，呼吸喹诺酮类相对亚胺培南来说肯定是“窄谱”，但前者能覆盖支原体、军团菌等非典型病原体，而后者不能，这也是为什么初始治疗无效的原因。但初诊医师也在亚胺培南的基础上联用了阿奇霉素，估计也不想让非典型病原体漏网，事实上已经漏网了，直至追加莫西沙星及米诺环素才扭转乾坤。一般认为喹诺酮类抗生素比大环内酯类对军团菌感染更有效，因本例病情凶险，所以采取了联合治疗。
我们的CAP指南详细列举了不同情况的CAP如何选择抗生素方案，但这只是一般原则而已，不可能一成不变，一旦治疗方案与病情变化预期不一致，我们需要多问自己，到底是抗菌谱不能覆盖，耐药，还是诊断错误，或者其他原因。
（2）老年男性[1]，发热（38°C多），胸痛，咳嗽、咳痰，查体背部有湿罗音，胸部CT可见片状渗出影。结合肺炎的诊断标准，这例患者初始诊断肯定得打肺炎。所以抗生素治疗是关键。初始方案是头孢曲松1g，bid，莫西沙星400mg，qd，48h内病情一度稍有好转，但72h后体温、血WBC/N反而增高，其他临床表现也无改善。多次痰培养无有意义细菌生长，病毒、支原体等血清学检测结果均为阴性，经讨论后改为美罗培南1g，q8h，48h后病情好转，直至痊愈。
插入笔者语：头孢曲松+莫西沙星这样的组合已经是高配了，覆盖了包括耐药肺炎链球菌及所有非典型致病原，甚至厌氧菌也在射程之内。但疗效却不佳。第一个我们要反思的是，诊断是不是错误了？会不会是结核">肺结核、肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺栓塞等？（如下表）尤其是肺栓塞，临床表现千百种变化，极易误诊，是否已经排除。在重新对所有资料核实后，医疗组一致认为CAP诊断没有问题，初始抗生素治疗效果不佳原因可能是耐药革兰阴性杆菌所致（回顾分析认为是既产超广谱酶又耐喹诺酮的肺炎克雷伯杆菌或大肠杆菌可能性大），于是更改为碳青霉烯类，最终反败为胜。这也再次提醒我们，了解患者的基础疾病、临床表现及感染部位有助于我们正确判断病原微生物，从而选择适当的经验性抗生素针对这些最有可能的病原微生物，同时忽略其他病原微生物，而不是一味追求尽量广覆盖、广撒网，事实上，我们几乎没有办法覆盖所有的病原微生物。
再举一个这样的常见例子：59岁女性患者[3]，个体商人，无基础疾病，突发胸闷、气急，畏寒发热，体温最高39.8°C，胸部CT提示双肺感染，血WBC/N明显升高，痰培养提示正常菌群生长，收入院后症状加重，氧合转差，予气管插管接呼吸机通气。患者重症肺炎明确，临床医生给的抗感染方案为亚胺培南（0.5g，q6h）+万古霉素（1.0g，q12h）+伏立康唑（0.2g，q12h，负荷剂量0.3g，q12hx1天）。这样的组合方案是不是很常见？是不是觉得特别稳妥？“经验性抗生素试图覆盖所有的致病微生物”已经成为我们的简单思维模式，笔者承认自己也有这样的问题。首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效再联用抗真菌药（即使考虑是病毒感染，抗病毒药物的疗效又有多少？），所谓的“大万能”真能独霸天下吗？答案肯定是否定的。
上述方案是欠妥的，首先，我国无基础疾病患者CAP的病原学中MRSA、真菌的分离比例非常低，似乎没有必要用到万古霉素和伏立康唑，但也有人指出，大万能开上去起码吃了定心丸，黑白通杀，但这样的解释值得商榷。其次，重症肺炎，我们不要忘了非典型病原体，尤其是军团菌，后者能导致重症CAP，而该方案尽管非常广谱，却未能覆盖军团菌（正如本文第1个病例所示）。
肺炎的诊治不总是那么简单，重症肺炎的诊治又总会困难重重，包括痰培养药敏的正确解读、如何根据患者具体情况选用合适的经验性抗感染方案、是否依据PK/PD用药、除了抗生素其他的治疗跟上了吗等等，太多问题，笔者一直在努力，希望这是个螺旋上升的过程。
[1]刘又宁.初始治疗失败的3例社区获得性肺炎.中华结核和呼吸杂志.2012
[2]杜斌.重症感染的经验性抗生素治疗：走出误区.中华内科杂志.2016
[3]周华等.重症感染抗菌药物选择：广覆盖与个体化.中华内科杂志.2016
