纳洛酮在急诊中的临床应用进展（二）
1.9 辅助治疗ARDS
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，临床以急性、进行性、吸气性、低氧血症性呼吸窘迫为主要临床特征的综合征。RRDS时机体处于应急状态，体内β-内啡肽含量增高，引起一系列病理反应，抑制呼吸中枢，加重缺氧。Nx拮抗β-内啡肽，重建前列腺素与儿茶酚胺的循环机制，刺激体内超氧化酶歧化酶的生成，稳定溶酶体膜，抑制脂质氧化，稳定细胞Ca的通透性，增加环磷腺苷含量，改变细胞能量代谢，兴奋呼吸中枢，改善通气，纠正缺氧，从而防止ARDS的进一步加重及重要器官的损伤，提高治愈率。付先祯用Nx0.8～1.2mgiv后，改为Nx3.2mg+5%GS500ml持续iv,辅助治疗ARDS9例，临床查血气分析患者氧分压均于24h内升高30mmHg左右，使预后大有改观。
1.10 辅助治疗急性胰腺炎
急性胰腺炎是内外科急危重症之一，传统观点认为系由胰酶激活后引起胰腺自身消化所致的急性化学性炎症。近年研究表明，不仅胰腺的自身消化参与急性胰腺炎的发病，而且微循环的障碍也参与了急性胰腺炎的发病。有研究显示，急性胰腺炎的血流动力学改变与内啡肽参与有关。Nx能拮抗β-内啡肽的参与作用，能显著增加胰腺及全身血流量，稳定胰腺溶酶体酶，减轻其超微结构的破坏，从而有助于治疗胰腺炎。华军等在综合治疗的基础上用Nx0.8mgivbid。结果治疗总有效率98%，同时在缩短住院时间，减少费用，控制病情及降低死亡率，有显著疗效。
1.11 预防中枢性应激性溃疡出血
性应激性溃疡出血是颅脑损伤的常见而严重的并发症，有学者研究报道：颅脑损伤时下丘脑分泌β-内啡肽增多，使胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，抑制前列腺素合成，胃黏膜血管收缩。Nx拮抗β-内啡肽，因而可从中枢性应激性溃疡的初始环节阻止其发生。韩大正等报道用Nx预防中枢性应激性溃疡出血，其预防效果与奥美啦唑相同，比硫糖铝预防效果好。
2.纳洛酮在急诊外科中的应用
2.1 颅脑损伤纳洛酮的应用
近年来，国内外众多学者对阿片肽在颅脑损伤中的作用做了大量研究，发现颅脑损伤可引起内源性阿片肽（如β-内啡肽、强啡肽A、亮啡肽和内皮素）释放增加，大量内源性阿片肽与相应受体结合引起机体发生一系列病理生理改变，包括：
（1）抑制循环中枢，使脑灌注压下降，脑组织缺血缺氧；
（2）作用于脑干网状结构及呼吸中枢，加重意识障碍，抑制呼吸；
（3）强烈收缩血管作用使脑组织内小动脉痉挛，脑组织缺血缺氧加重；
（4）明显增加毛细血管通透性，促进血管源性脑水肿发生。
这些病理生理改变一方面加重了原发脑损伤，另一方面引发二次脑损伤。临床及动物实验研究表明，颅脑损伤后早期阻断过量阿片肽与相应受体结合，对原发颅脑损伤的治疗及对二次脑损伤有明显效果。梁志忠等用纳洛酮治疗中、重型颅脑损伤，治疗组在常规治疗基础上用Nx4mgiv后0.4mg/（kg·d）静脉泵持续iv,3天后改为0.2mg/（kg·d），7天后改为0.06mg/（kg·d），至第10天停药。结果治疗组治愈率明显高于对照组，伤后3个月恢复的语言、运动功能明显优于对照组，伤残率显著低于对照组。
2.2 脊髓损伤的应用
近年的研究表明内源性阿片肽参与了脊髓继发性损伤的发生发展过程，其中以强啡肽A的影响最大，脊髓损伤组织中强啡肽A含量升高，且和神经功能受损、神经组织形态学改变显著相关。随着对脊髓损伤机制的认识，Gentile研究表明，Nx对脊髓损伤后早期（伤后1h）和后期（伤后4h）均有治疗作用，可降低脊髓损伤组织中强啡肽A的含量，能改善脊髓组织供血，促进神经功能的恢复，且发现功能恢复均比对照组明显。目前对Nx脊髓损伤治疗中的作用已得到肯定，但对于给药剂量、方式、时间及疗程仍存在争议。
2.3 治疗假性小肠梗阻
假性小肠梗阻是一种肠道肌肉神经病变引起的运动障碍性疾病，是指具有肠梗阻的症状和体征，而实际上并没有机械性肠梗阻病变的综合征。常有腹痛、腹胀，甚至恶心呕吐，但不少病人仅是肠潴留而非肠梗阻，分为原发性和继发性两大类。研究认为假性小肠梗阻病人体内的内啡肽释放过多，抑制了小肠的蠕动。Nx通过竞争性拮抗内啡肽的作用，达到治愈假性小肠梗阻的目的。张建丰等用Nx0.4mgimqd，15天为1个疗程，治疗胆道手术后假性小肠梗阻20例，结果1个疗程后18例治愈，2例1年内复发，追加1疗程后治愈，随访1～4年未再复发。
2.4 治疗胆汁淤积性瘙痒
实验表明胆汁淤积使内源性阿片物质增多，这可能是瘙痒的原因之一。袁苏徐应用Nx治疗胆汁淤积性瘙痒15例，方法为Nx0.8mgivbid，5天为1个疗程，结果经治疗后全部有效，且疗效显著，其中13例用药后5～30min后起效，用药间期瘙痒有波动，但都较用药前减轻。
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3.纳洛酮在急诊儿科中的临床应用
3.1 新生儿缺氧性脑病
新生儿缺氧性脑病系缺血缺氧而导致的中枢神经系统损伤，引起内源性阿片类物质释放增加，并可引起一系列病理变化。研究证明新生鼠脑缺血缺氧后继发脑水肿的时间很短，并且发展较快，脑损伤后第1天死亡率最高，应用Nx后可明显降低死亡率，提示Nx在缺血缺氧性脑损伤治疗中的作用机制与减轻脑水肿的作用密切相关。另据文献报道，对不同程度的新生儿缺氧性脑病患儿血浆、脑脊液中β-内啡肽的含量进行观察，结果发现急性期患儿血浆、脑脊液中β-内啡肽的含量均较对照组及恢复期患儿显著升高，且病情愈重，提示β-内啡肽可能参与了窒息后脑损伤的病理生理过程。李晓燕在常规综合治疗的基础上，用Nx0.03mg/kg，10min1次，3次后以0.2～0.4mg加入10%GS30～50ml,8～10滴/min静滴维持，治疗了20例，结果治疗组显效率和总有效率均优于对照组，差异有显著性（P<0.05）。
3.2 新生儿呼吸暂停
新生儿呼吸暂停的发生原因很多，主要与脑干神经元功能不成熟及对二氧化碳的敏感性低有关，胎龄越小中枢越不成熟，对二氧化碳的敏感性越低，尤其低氧时化学感受器对二氧化碳的反应更低而导致呼吸暂停。呼吸暂停时患儿血浆中β-内啡肽增高，降低脑干神经细胞对二氧化碳的敏感性而抑制呼吸，从而导致低氧血症和高碳酸血症。而缺氧、二氧化碳潴留又进一步刺激β-内啡肽释放入血，形成恶性循环，造成呼吸暂停反复发作。林秀珍等用Nx治疗早产儿原发性呼吸暂停39例，治疗组应用Nx0.01～0.05mg/kgiv，继而以0.6μg/（kg·min）维持，每天10h,连用3～5天，结果与对照组比较差异有显著性（P<0.01），有效率高，患儿呼吸暂停发作次数明显减少，持续时间短，消失快，明显优于氨茶碱。
3.3 治疗病毒性脑炎
晁占湖将58例病毒性脑炎患儿随机分组，治疗组30例，对照组28例，两组均按常规给予抗感染，对症支持治疗，根据病情应用脱水剂、镇静及抗惊厥处理，治疗组在此基础加用Nx，用量0.01～0.02mg/（kg·d），加入10%GS10～20mlbid，连用3～5天。结果治疗组在头痛、呕吐、抽搐、昏迷的缓解时间、退热时间及住院时间方面均低于对照组。笔者认为Nx能有效地促进脑细胞的功能恢复，降低后遗症发生率，可广泛应用于治疗小儿病毒性脑炎，疗效肯定。
3.4 治疗小儿肺炎并心衰
研究发现小儿肺炎并心衰时体内β-内啡肽含量明显增高，破坏了心脏的代偿功能，并有可能损害心肌细胞代谢，使心脏的血液灌注量减少，导致心功能进一步减退。董召斌等报道Nx联合西地兰治疗年婴儿肺炎并心力衰竭100例，A组（单用西地兰）30例，B组（单用Nx）30例，C组（Nx＋西地兰）40例，剂量：Nx0.05～0.10mg/（kg·d），持续静滴，速度8～10μg/（kg·h），西地兰0.02～0.04mg/kg,缓慢静推或肌注，首剂用饱和量的一半，余一半分2次，间隔6～8h。疗程：西地兰为一个饱和量，Nx应用2～3天。结果总有效率A组70%、B组73.7%、C组100%。笔者认为婴儿肺炎并心力衰竭在常规治疗的基础上加用Nx有协同作用。
3.5 辅助治疗小儿持续性惊厥
Nx能有效地阻断由于惊厥持续状态而引起的缺氧、脑水肿，纠正由于惊厥持续状态而导致的脑水肿、中枢性呼吸衰竭，从而促进苏醒。唐兆贵报道Nx辅助治疗小儿惊厥持续状态33例在综合治疗的基础上加用Nx0.02mg/kg,静注，之后用0.01～0.02mg/（kg·h）iv。两组治疗差异有显著性（P<0.01）。临床应用表明，尽早加用Nx治疗，对于控制惊厥持续状态效果显著。
3.6 治疗胎儿窘迫
胎儿窘迫是胎儿缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，易引起胎儿缺血缺氧再灌注性脑损伤。许多研究表明胎儿窘迫时胎儿处于应激状态，阿片样物质（OLS）含量增高，OLS作用广泛，影响很多器官功能，表现为胎心律缓慢，胎儿呼吸抑制，对胎儿的心血管和微循环的作用构成了胎儿休克的病理基础，胎儿窘迫越严重，OLS含量越高，两者互为因果关系。Nx能迅速透过血-脑脊液屏障和胎盘屏障，竞争性拮抗OLS与其受体结合，抑制OLS的生物活性，并能迅速有效地抑制OLS的再释放，提高细胞内cAMP的水平，有效地阻断了OLS引起的呼吸抑制及心血管交感功能的抑制，增加延髓尾区呼吸化学感受区神经对二氧化碳的敏感性，促进呼吸功能改善，降低和防止二氧化碳的潴留，重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，从而更能有效地进行产时胎儿窘迫的复苏，同时为窘迫的胎儿出生后复苏奠定了良好的基础，降低了新生儿缺血缺氧性脑病，减少近期并发和远期后遗症。（纳洛酮在急诊中的临床应用进展）
