多节段胸椎间盘钙化伴脱出致瘫痪病例分析
椎间盘钙化是一种特殊的椎间盘病变，有时可伴有后纵韧带的钙化。椎间盘钙化的原因目前仍存在许多争议，Cheng认为椎间盘钙化是衰老过程中的常见现象。骨质疏松的一些治疗方案，如使用维生素D、钙、二膦酸盐、Wnt信号蛋白激活剂以及甲状旁腺激素调节剂等均会增加椎间盘钙化发生率，这可能增加了老年人椎间盘钙化的发病率。椎间盘退变过程中蛋白多糖的降低以及黏蛋白和椎间盘异常细胞外基质的增加一定程度上会导致椎间盘钙化，钙化又使椎间盘髓核血管闭塞，影响椎间盘的营养供应，导致椎间盘进一步退化。笔者通过分析收治的1例巨大椎间盘钙化突出导致瘫痪的患者，回顾相关文献，进一步讨论椎间盘钙化的临床意义。
临床资料
患者，男，48岁，因“腰背部疼痛20余天，双下肢感觉、运动消失8h”入院。患者20余天前打篮球后出现腰背部疼痛，劳累后加重，休息后减轻，反复发作，行走尚可，对日常生活影响不大。此后，腰背部疼痛程度逐渐加重，累及双髋部、股部，双髋部疼痛呈痉挛性、阵发性，发作时疼痛难以耐受，能自行缓解。曾在当地给予按摩复位，无明显疗效。凌晨6点突然出现双下肢感觉、运动消失，大小便无意识。
查体：平车推入，被动卧位。皮肤表面无结节，双上肢感觉、运动、反射、血运正常；胸腰段背部未见明显肿胀，压痛、叩击痛、反射痛不明显。双下肢髋部周围痛觉过敏，自腹股沟以远感觉、运动、反射消失，肌力0级，肌张力降低。上、中、下腹壁反射（-）、肛周反射（-）、提睾反射（-）、双侧膝跳反射（-）、跟腱反射（-）、Babinski征（-）、髌阵挛（-）、踝阵挛（-）。辅助检查：白细胞14.21×109/L，中性粒细胞百分比76.3%，淋巴细胞百分比17.9%，单核细胞百分比5.2%，中性粒细胞计数10.53×109/L，淋巴细胞计数2.55×109/L，单核细胞计数0.74×109/L，血沉14mm/h，C反应蛋白15mg/L。胸椎三维CT示（图a,b）胸椎生理曲度存在，序列整齐。T10/11及T11/12椎间盘内可见片状极高密度影。扫描胸椎各椎体、附件未见明显骨质破坏及骨折征象。T11/12椎间盘水平椎管内可见极高密度影，大小约0.9cm×2.8cm，局部椎管狭窄。胸椎MRI（图c,d）示T11/12椎间盘水平后方饼状异常信号，于T1WI像呈低信号、T2WI及脂肪抑制像呈中心高信号、周边低信号影，硬膜囊受压，增强后未见明显异常强化。
患者入院后，完善相关辅助检查，在全麻下行胸椎管减压、探查髓核摘除、RSS内固定、植骨融合术，术中探查发现T11/12平面硬脊膜严重受压、变形，未见波动，表面明显充血，色泽灰暗。术中取出大量白色、颗粒状、质硬物质，给予病理检查，病理检查：（1）（T11/12椎间盘）水肿变性的纤维软骨伴钙盐沉积；（2）（痛风样、石灰石样颗粒）片状、无结构钙化样物（图e）。术后复查胸椎CT，椎管狭窄已解除，突出物已清除（图f,g）。
讨论
当椎间盘突出超过6个月时，突出的椎间盘出现钙化，此类患者是椎间盘突出后，突出的椎间盘形成钙化，与本例椎间盘钙化患者有所区别，该患者病程时间短，椎间盘、椎管内部分以及相邻椎间盘均有异常密度或信号影，应是一种原位椎间盘钙化，而非椎间盘突出后形成的钙化。早期文献报道，通过X线片检测出成年人胸椎间盘钙化的发生率为5%~6%，椎间盘钙化患者平时可无任何不适，当突出或者出现炎症反应时，可出现相应的临床症状，有关椎间盘钙化的发病率可能被低估。
CT能显示异常密度影，钙化椎间盘密度高，CT值接近或等于周围骨质，因此CT对诊断椎间盘钙化具有重要意义。本例患者在CT矢状面及冠状面可见椎间盘外缘高密度影，而其内部髓核部分与正常椎间盘密度相近，考虑为椎间盘纤维环的钙化。MRI显示突出物边缘钙化灶在T1WI、T2WI和脂肪抑制相为低信号，突出物中心在T2WI和脂肪抑制相为高信号，考虑为炎性水肿，这与病理检查中的水肿变性的纤维软骨伴钙盐沉积以及血沉、CRP等炎性指标增高相一致。笔者认为这种椎间盘外周的钙化减少了椎间盘与椎体间的附着性，受外力或过度活动时椎间盘更易脱出，出现神经症状，导致截瘫的概率极大，对发现的巨大椎间盘钙化，需尽早手术，以防椎间盘脱出导致神经损伤。
关于健康成年人中巨型椎间盘钙化病例报道少见，早期有学者对椎间盘钙化的类型进行了分类，史建刚对19例椎间盘钙化的患者进行分析，将患者从影像学表现分为3类：无明显椎间盘脱出，纤维环内单纯髓核的钙化称为环内钙化；椎间盘脱出入椎管后发生钙化称为环外钙化；环内钙化与环外钙化同时存在称为混合钙化。Chanchairujira将椎间盘钙化类型分为髓核型钙化、纤维环钙化以及弥漫型钙化。
本例患者纤维环整体钙化，是一种少见的钙化模式，上述研究中虽有纤维环的钙化类型，但只是纤维环的小部分钙化及单节段钙化，与上述研究所述分类不符，未来可能需要更多研究来对椎间盘钙化进行归类及总结。
椎间盘钙化需与以下疾病相鉴别：（1）脊柱痛风，近些年来，随着生活水平的提高，脊柱痛风报道数量逐渐增多，部分痛风结石由于含钙量多，MRI在T1WI和T2WI均显示为低信号，CT显示终板下点状钙化，痛风结石周围骨质破坏、边缘硬化，双源CT对痛风结石诊断具有重要意义，可结合患者痛风病史及病理确诊；（2）后纵韧带钙化，可无明显症状，当钙化组织压迫神经或脊髓会出现相应神经压迫表现，CT显示椎管钙化灶，与椎体间可存在低密度间隙，与椎间盘组织不相连；（3）脊柱肿瘤，脊柱肿瘤多为转移性肿瘤，多为恶性，早期可无症状，当出现病理骨折可出现疼痛，一般不侵及椎间盘，强化CT和MRI可明确诊断，晚期患者有恶病质及炎性指标升高等。
综上所述，虽然椎间盘钙化是一种常见的老年性退变，但是巨大的椎间盘钙化一旦发现应尽早手术，以防止椎间盘脱出导致神经损伤。关于椎间盘钙化的分类及钙化原因仍需进一步研究，以完善该病变的诊断及后续治疗方案。
