经皮椎间孔镜治疗椎间盘切除术后症状性椎间盘假性囊...
经皮椎间孔镜治疗椎间盘切除术后症状性椎间盘假性囊肿病例分析
近年来，经皮脊柱内镜技术（PELD）治疗腰椎间盘突出症具有独特的临床优势，被脊柱外科医师和患者广泛认可。术后少数患者存在下肢放射痛不能缓解，甚至加重的现象，首先考虑的原因多为术后一过性神经根刺激或损伤、椎间隙感染、髓核残留及复发等可能。然而存在一种少见的并发症，即术后症状性椎间盘假性囊肿，2009年首次由Young报道，定义为椎管内硬膜外的囊性病变，囊腔和相应手术节段椎间盘相通，但目前对于其发病机制、自然病程及治疗方式等研究甚少。本院采用经皮椎间孔镜手术翻修1例椎间孔镜术后椎间盘假性囊肿病例，术后效果满意，现报道如下。
临床资料
患者，男性，30岁，3个月前因劳累后出现腰部疼痛，双侧臀部酸痛，左侧为甚，伴有左小腿前外侧酸胀、麻木，站立位及腰部前屈位下肢麻木加重，外院予以保守治疗未见好转。入院查体：L4/5棘突旁开压痛，左侧为甚，左侧下肢放射痛，左下肢L5皮节支配区浅感觉减退，左侧直腿抬高试验（+）10°，右侧直腿抬高试验（+）50°，双侧股四头肌萎缩，左侧明显，左侧母背伸肌力、胫前肌肌力IV级，双下肢腱反射正常引出。腰椎MRI：L4/5椎间盘旁中央型突出，略偏向左侧，L5神经根受压，双侧侧隐窝狭窄，椎间盘信号不均匀，有水平灰色带，椎间盘高度正常，Pfirrmann分级II级（图1a、1b）。在局麻下行经皮椎间孔镜L4/5左侧髓核摘除术，术中见左侧L5神经根受压解除，硬膜囊搏动良好，射频头探查右侧L5神经根管通畅，无残余髓核（图1c）。术后左下肢酸胀麻木症状明显缓解。术后1个月无明显诱因再次出现双侧臀部及小腿前外侧酸痛加重，右侧为甚，右侧小腿前外侧麻木，站立位及行走下肢放射痛加重，遂再次入院诊治。查体：L4/5椎旁深压痛，右侧为甚，右侧下肢放射痛，右侧直腿抬高试验（+）30°，左侧直腿抬高试验（+）50°，双侧股四头肌肌力IV+，双侧母背伸肌力、胫前肌肌力IV级。实验室检查：血常规、CRP、ESR及降钙素原未见异常。腰椎MRI：L4/5椎间盘层面椭圆形囊性硬膜外中央型突出，位于硬膜囊腹侧，囊性占位与椎间盘相通，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号（图1d、e）。入院后予以保守治疗，症状缓解不明显，再次于局麻下行经皮椎间孔镜L4/5双侧通道下左侧囊肿切除及右侧髓核摘除术。术中镜下见淡红色肉芽组织增生，取出长约20mm梭形囊性肿物，神经根减压充分（图1f）。术后组织病理学示致密纤维结缔组织，囊壁内未见内衬上皮细胞及新生血管，未见椎间盘及含铁血红素巨噬细胞成分（图1g）。术后双侧臀部及下肢症状明显缓解，随访3个月复查腰椎MRI：L4/5层面囊肿完全消失，硬膜囊及神经根周围无致压物（图1h）。
讨论
术后症状性椎间盘假性囊肿是椎间盘切除术后一种少见的并发症，通常出现在初次手术后1个月左右，易发生于椎间盘轻度退变的年轻男性患者，本例患者为30岁男性，磁共振显示L4/5椎间盘Pfir⁃rmann分级II级，与上述研究中自然病史相符。Kang等单中心报道经皮内镜腰椎间盘切除术后椎间盘假性囊肿的发生率1%，囊肿多位于硬膜腹外侧后纵韧带周围，体积依赖于手术残留的腔隙，形态呈椭圆形，囊壁内界很少通过椎间盘中线。本例因初次内镜手术探查对侧神经根而破坏后纵韧带，囊肿的内界超过椎间盘中线。囊性占位可以刺激周围神经根及窦椎神经，导致下腰痛、下肢放射痛或肌节麻痹无力，临床症状类似于椎间盘复发及髓核残留，故难以通过症状及体征来鉴别，但术后磁共振检查呈现其影像学特征，T1像呈低信号，T2像呈高信号，增强下囊壁边缘显著强化，囊腔与手术节段椎间盘相通。
关于术后症状性椎间盘假性囊肿的病因及病理学存在多种假说。Kang等回顾不同入路经皮内镜手术，经椎板间入路发生术后假性囊肿的风险高于经椎间孔入路，认为椎板间入路下内镜手术射频烧灼及电凝热量导致较高的后纵韧带纤维环复合物损伤，引起周围组织的炎性反应可能和术后假性囊肿的形成存在一定关联性。Young等假设囊肿形成的机制因肉芽组织包裹突出或游离的髓核成分，在其周围形成假膜，一直延伸至椎间盘边缘，当髓核组织被摘除而假膜没有被破坏，形成潜在的腔隙，来自于椎间盘内反复压力的液体可能经破损的纤维环聚集于囊腔内。该机制也解释了假性囊肿为何多发生于相对轻度椎间盘退变的年轻患者，因反复的机械负荷作用于Pfir⁃rmann等级较高椎间盘，使水化的盘内液体溢出聚集于囊性空腔，导致假性囊肿的形成。Kono等提出囊肿的病理特征和膝关节半月板囊肿及关节突关节滑膜囊肿形成机制类似，认为囊肿源自于手术节段退变的椎间盘，由盘内髓核成分溢出的液体经破损的纤维环聚集硬膜外腔，液体刺激产生炎性表达导致反应性假膜形成。假性囊肿的形成是先有假膜再有液体聚集，还是先有液体再有假膜形成，目前缺乏有力的证据来解释术后假性囊性发生、发展的前因后果。
目前文献多属个案报道，缺少多中心研究及治疗标准，需要根据患者临床症状的耐受性、持续时间、体征变化及磁共振随访来决定选择保守或手术治疗。Chung等回顾12例术后症状性椎间盘假性囊肿患者，其中6例保守观察治疗，囊肿平均自发吸收时间82.7d，存在较长的时间跨度，认为术后假性囊肿不同于其他类型椎管内硬膜外囊肿，处于无炎性反应表达环境当中，因缺少组织结构的囊壁相对纤薄容易被吞噬吸收，对于临床症状难以忍受的患者建议采取手术治疗。如果短期内保守治疗无明显缓解，甚至症状加重出现神经功能障碍，比如肌力下降、感觉迟钝、反射改变及马尾综合征，建议尽早采取手术治疗。目前外科手术技术包括显微镜下或经皮内镜下术后椎间盘囊肿切除及CT引导下囊肿内容物抽吸激素注射治疗。文献回顾CT引导下抽吸激素治疗短期随访效果较好，但未完全破坏囊壁的结构，存在较高的复发率，而经皮内镜及显微镜技术具有良好的手术视野，囊肿及相连接的突出间盘能够完全切除，复发率较低，取得满意的临床疗效。本例术后椎间盘囊肿硬膜外占位引起右侧神经根刺激症状，笔者认为因双侧侧隐窝容积效应发生变化，初次术前左侧侧隐窝狭窄程度重于右侧，充分减压后其轻于右侧，然超过中线的椭圆形囊肿压迫引起侧隐窝狭窄异于初次术前，右侧较左侧重，故选择行L4/5双侧内镜通道下右侧L5神经根减压、左侧囊肿清除手术。
总之，应用微创内镜下治疗年轻椎间盘突出患者，应避免疏忽一种少见的术后并发症（术后症状性椎间盘假性囊肿）。目前对于其病因、病理及治疗手段仍存在争议，但保守治疗应首先尝试，囊肿存在自发吸收的可能，如症状持续加重及反复发作可采取侵入性手术治疗。
