一例蜡油样骨病伴特发性甲状旁腺功能减退病例分析
蜡油样骨病又称肢骨纹状肥大、单肢型骨硬化、流动性骨质硬化症、蜡泪样骨病等。最早于1922年由Leri和Joanny报告并命名，故又称Leri病，其影像学特征表现为长骨类似滴蜡烛样的骨质增生，体格检查可发现患者受累肢体肿胀畸形，关节僵硬和变形。病因至今不明，国内外罕见。现报道1例典型蜡油样骨病伴特发性甲状旁腺功能减退患者资料及随访情况，以提高临床医生对本病的认识及诊疗水平。
病例资料
患者男性，56岁，确诊蜡油样骨病20余年，以右下肢疼痛起病，呈非持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，无明确痛点，目前右下肢活动受限，未治疗；1年来发作性肢体抽搐数次，入院前2D加重，发作时双上肢屈曲，双侧拇指内收伴手指麻木、多汗、面色苍白，每次持续数秒至数分钟；平时户外活动较少，右侧髋部下肢活动受限伴轻微疼痛。既往无甲状腺、甲状旁腺手术史，无颈部放射治疗史。体格检查：体温36．2℃，脉搏76次／min，呼吸20次／min，血压135／99mmHg。Trousseau阳性，Chvostek阴性（急诊静脉补钙后查体）。甲床局部凹陷，可见纵向裂沟；甲状腺未及，心肺腹查体未见异常。右下肢自髋关节以下明显畸形，皮肤粗糙伴色素沉着（见图1），右侧腓肠肌轻度萎缩，右足及踝关节肿胀变形明显。右侧髋关节、膝关节僵硬，运动受限，行动缓慢。右下肢肌力、肌张力减弱，其他3个肢体均正常，右足背动脉搏动尚可，触诊病变肢体局部高低不平，有轻压痛。病理反射未引出。
入院急诊查血钙为1．3mmol／L，给予静脉推注葡萄糖酸钙后症状明显缓解办理入院。后续阳性检查结果，血清离子波动范围：血钙1．08～1．60mmol／L，血磷2．08～2．44mmol／L，血镁0．63mmolL，血钾为正常低限，钠、氯均正常；24h尿离子：尿磷12．96mmol／24h，尿钙低检测不出；血气分析：PH 7．449，离子钙0．58mmol／L；部分生化指标：碱性磷酸酶（ALP）325U／L；肌酸激酶（CK）1425U／L；心肌梗死标志物：肌酸激酶同工酶（CK－MB）4．8ng／mL，肌红蛋白342ng／mL；甲状旁腺激素（PTH）10．15Pg／mL，25羟基维生素D（25OHD）6．55ng／mL；血尿常规、血糖、肾功、凝血试验无明显异常。X线片示：右侧胫骨、腓骨骨皮质增生硬化明显，病变以向髓腔内发展为主，髓腔变窄甚或消失，似蜡油流过样增生，并可见广泛钙化；右侧趾骨骨质增生硬化，呈不规则斑片状、条状、团片状致密影（见图2～3）；髋关节CT三维立体成像示髋关节外侧呈蜡样增生，病变诸骨未见明确骨质破坏征象（见图4）；腰椎CT示L5S1椎间盘突出伴钙化，L3～4、L4～5椎间盘膨出，腰椎骨质增生；颅脑CT可见脑内多发钙化；脑电图示轻度异常；甲状旁腺发射单光子计算机断层扫描（ECT）未见异常。术后病理检测结果示右侧髋关节送检增生板层骨组织，结合影像资料符合蜡油样骨病。诊断考虑为：蜡油样骨病，特发性甲状旁腺功能减退，高血压病1级（高危）。
治疗：患者入院后给予静脉推注葡萄糖酸钙、硫酸镁，口服钙剂、维生素D片等补钙治疗，血钙可升高到1．6mmol／L，血镁可在正常低限，病情平稳后患者要求手术改善下肢功能，2013年3月12日于山西医科大学第二医院在蛛网膜下腔麻醉下行“右髋关节病灶清除术”，术中剔除位于股骨颈后侧白色骨化块约10CM×10CM×8CM。患者院外长期口服元素钙1 000～1 200mg／D，可维持正常血钙及尿钙，右髋活动较前略改善但仍仅能缓慢行走，右下肢其他部位病变未再加重。
讨论
蜡油样骨病又称肢骨纹状肥大、单肢型骨硬化、流动性骨质硬化症、蜡泪样骨病等。最早于1922年由Leri和Joanny报告并命名，故又称Leri病，其影像学典型的表现类似于滴蜡烛样的骨质增生，病因至今不明，国内外均罕见。蜡油样骨病一般累及一侧长骨，常见于下肢，本病例体格检查可发现患者受累肢体严重肿胀畸形，关节僵硬和变形。影像学检查结果是诊断的基石，X线片作为诊断首选显示有烛蜡样皮质骨肥厚变化，长骨广泛且致密的骨质增生，关节周围的软组织常有异位骨化；短、扁骨改变多以内膜性增生为主，表现为骨内斑点状或条状致密影，骨皮质增厚，使骨增粗，本病例中右胫骨、足跗骨骨质改变符合上述改变。CT扫描可显示多个领域的经典蜡样增生及髓腔变窄或消失，三维立体成像则更为直观。
蜡油样骨病的病因目前尚不清楚，有报道胚胎的中胚层紊乱、LEMD3基因（或称为MAN1）功能缺陷、血管紊乱，炎性反应等均参与该病的发生，但目前报道的MAN1基因检测阳性的文章极少。目前尚无针对病因的治疗方法，在病变影响肢体功能时可采取手术治疗包括肌腱延长术、肥厚骨切除、截骨术、截肢等。本例收治患者即进行的是“肥厚骨切除术”，旨在通过手术剔除增生肥厚、异位赘生骨，改善患者关节僵硬状况，从而增强其患肢功能。蜡油样骨病的病程长，可达数十年以上，目前尚未见有病理性骨折及恶变的报道。偶有患者可伴发某些罕见疾病，如单侧痣样毛细血管扩张症、线状硬皮病等。
本病例的特殊之处在于该患者同时合并甲状旁腺功能减退症。临床常见甲状旁腺功能减退的类型有特发性甲旁减、手术后继发性甲旁减、其他原因所致甲状旁腺素分泌不足，如先天性胸腺不发育（Digeorgc病）、甲状旁腺转移癌可使甲状旁腺受侵袭破坏等。本例患者无颈部手术史，甲状旁腺ECT检查未发现甲状旁腺缺如及甲状旁腺转移癌，综合患者病史、症状、体征、化验及检查结果考虑为特发性甲状旁腺功能减退症。特发性甲状旁腺功能减退病因尚未明确，基本发病机制为血清PTH分泌减少，骨吸收减少，同时因1，25（OH）2D3形成减少导致肠钙吸收减少，由于肾小管钙重吸收降低而尿钙排出增加；故血清钙降低，当其降至约1．75mmol／L以下时，尿钙浓度显著降低或消失。同时由于肾脏排磷减少导致血磷增高。低钙与高磷血症是甲状旁腺功能减退症的临床生化特征。现因治疗局限仅给予钙剂、维生素D及其衍生物、补镁治疗。
此患者此两种少见疾病同时存在，虽不能明确甲状旁腺功能减退症发生的时间，但是在患者确诊蜡油样骨病初期并未发现甲状旁腺功能减退症，后期是否为蜡油样骨病所引起甲状旁腺功能异常，国内外均未见这两种疾病合并发生的报道，但两者都会引起钙磷代谢的异常，对骨代谢产生重要影响，他们之间的联系值得我们深入地探讨，还需更多临床研究发现其中的关系。我们推断此患者发生特发性甲状旁腺功能减退导致的异位钙化部分影响了蜡油样骨病骨骼异常的症状。本患者是以典型低钙血症症状入院，颅脑及腰椎间盘CT示患者已有脑内多发钙化、腰椎间盘钙化和骨质增生，这些可以证明患者特发性甲状旁腺功能减退病程已长，为慢性病程，血钙水平降低缓慢，未出现明显神经肌肉兴奋症状，到入院前血钙明显减低时方出现手足搐搦等症状。根据患者影像学表现可判断患者钙、磷代谢紊乱早已发生，从而导致患者髋关节、膝关节广泛致密的骨质增生，关节周围软组织异位骨化。因此，两种疾病合并存在加重了患者的骨骼病变并导致临床症状的恶化。
