外科低温技术介绍
(一）适应症
1.神经外科手术，如颅内动脉瘤摘除术、脑膜瘤摘除术，目前低温已少用，常采用控制性降压，以减少失血。
2.颈部颈动脉手术，可保护脑组织，预防脑细胞缺血。
3.大血管手术，如降主动脉瘤和腹主动脉瘤切除术（在肾动脉以上部位），可防止脊髓和肾脏缺血， 是最好的适应症。
4.心内直视手术，用体表法降温至30℃，阻断心脏血循环的安全时限为8分钟，由于心内直视很少 能在8分钟内完成心内操作，目前以采用体外循环为主，同时合并低温或常温；婴幼儿心内直视术可采用 深低温（体外循环血液降温）。
5.术后髙热，心搏骤停后脑复苏的治疗。
低温虽无明显的禁忌证，但目前临床上应用低温已不如过去那样广泛，适应症的范围亦越来越明确
(二）降温方法
常用的方法有三种：
1.体表降温法有5种降温方法，即冰水冰块浸浴法、冰袋法、体腔降温法、冷却毯和冷却室等， 后两者需要特殊的设备。浸浴法和冰袋法效果确切，无需特殊设备。浸浴法适用于大血管手术。全麻后， 将病人浸浴在盛有冰水冰块的特制的橡皮水浴槽或浴盆中，体温自37℃降至34℃左右，一般需时15?30 分钟，停止降温后，体温继续下降约3 ~5℃，故最低温度在28℃以上。冰袋法适用于浸浴法降温的维持， 小儿低温麻醉以及高热和脑复苏治疗。用冰袋或特制的乳胶冰袋放在身体大血管丰宮的部位，也有用橡胶 或金属制的冰帽降温，降温速度缓慢，自3℃7降至32?34℃需时几小时。
2.血液降温法采用人工心肺机和变温器体外循环进行全身性降温，适用于心内直视术和大血管手 术。根据不同手术的要求，降温程度也不一，体外循环下降温幅度容易控制，降温速度快，自37丈降至 3(TC,只需数分钟，且复温也方便。由于全身深低温对机体生理干扰大，目前都主张应用体外循环降温至 25?30℃，经主动脉灌注冷心脏停搏液（0?4℃：)，局部心肌温度下降可达15℃以下，心脏血循环阻断时 间可延长至1小时或更长。全身深低温适用于婴幼儿病变复杂的先天性心脏病手术，并取得良好的效果。
3.局部脏器降温法又称选择性降温法，主要用于心脏局部降温，使阻断循环的安全时限延长。早
期曾于心脏表面放冰泥或冰袋降温，其缺点是心肌各层之间温差大。目前采用冷心脏停搏液（即心肌保
养液），溶液内主要成分是钾盐，约15?20mmol/L,温度为0?4℃，经主动脉根部或直接冠状动脉灌注，
心肌温度降至20摄氏度以下，只需3?5分钟。
(三）生理变化
1.代谢低温下，身体的氧耗量随之减少，32℃时氧耗量为正常值的75%; 25℃时为45%; 2(^?为 17%。但在人体不同器官，氧耗量降低的程度并不相同，脑组织的氧耗量呈“S”形下降，即30尤前无明 显改变，30?27℃时氧耗量骤降，27℃以下，氧耗董下降又减慢。低温时酶的活动受抑制，且血红蛋白的 氧解离曲线左移，都使细胞、组织利用氧的能力有所降低。
2. 中枢神经低温下，每降温1℃,脑血流下降7%;降温至25℃，脑细胞氧耗量为37℃时的33%。 低温时脑脊液压力下降，大脑皮质功能暂时减退。阻断循环后，37^时脑细胞发生不可逆的损言安全时限 为3分钟，25℃时，可延长至15分钟。
3.循环系统体温降至25℃时，心律、冠脉血流M和心肌氧耗量均减少为正常值的50%。无寒战反 应时，心排血量下降。低温时，心电图的特征是：QRS波增宽，P-R间期延长，ST段抬高。37T以下， 每下降平均动脉压降低5%，随着体温下降，脑、肾和内脏的血流也随之减少。低温使血小板减少， 纤维蛋白溶酶释放，因子V (又称前加速素）、因子W (又称前转变素）、因子D (又称凝血酶原）和因 子I (又称纤维蛋白原）减少，可引起凝血机制障碍，但复温后迅速恢复。
4.呼吸和酸碱度变化随着体温下降，血中二氧化碳溶解度增加。低温下，血中缓冲能量减少，肺泡通气和肾脏调节酸碱平衡减弱。心脏对pH下降非常敏感，心肌应激性增加，形成室颤，故过度通气，提高pH,可预防室颤。
5.肝、肾功能循环阻断后，中心静脉压上升，肝静脉显著充血，可引起肝细胞严重损害，使肝功 能破坏，术后发生严重代谢性酸中毒。低温时肝脏对缺氧的耐受性有所改善，肝功能减退。但复温后1? 2小时后，临床上肝功能检查已恢复正常。
低温亦能改善肾脏对缺氧的耐受性。降温至30℃时，肾血流减少，肾血管阻力增加，肾小球滤过和 肾小管排泄功能都相应地降低。25℃时减少约30%。
(五）并发症防止
1.严重心律失常30℃以下时，由于心室各部分温度不匀，形成异位节律点，同时心肌不应期延长, 窦性活动障碍，从而诱发室颤。此外，心肌本身器质性病变，心肌缺氧，交感神经活动相对增强，以及氢 离子浓度增加等，都与室颤的发生有关。因此，采用体表法降温时若能控制体温在30$以上，预防寒战 反应和周围血管强烈收缩，保证心肌充分氧供，维持酸碱平衡和钾离子浓度在正常范围，可以预防降温和 复温过程中发生室颤。一旦发生应即中断降温，进行心脏挤压，并准备电击除颤。
2.皮肤损害皮肤与冰块接触时间过长，易使皮下脂肪坏死，婴幼儿尤为多见。皮肤温度降低后, 受机械压迫，也易受到损害。采用冰水冰块浸浴法时，四肢末端部分应露出水面，以预防末梢神经炎和感 觉异常。复温时，可用电热毯，提高室温等措施，切忌用热水袋，否则易发生灼伤。
3.胃肠道功能紊乱低温下，胃肠道淤血明显，大大影响H肠道功能，术后病人食欲减退，腹胀，肠蠕动恢复缓慢，肠腔充气。但经胃肠减压后即能缓解。
4.复温时休克复温时由于皮肤和皮下血管受热突然扩张，周围血管床增加，有效循环容量未纠正 时更易发生。因此，术毕复温时应及时补充血容量，继续进行血压、中心静脉压和心电图等监测，必要时 可给予升压药等治疗。
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