颈椎间盘突出非手术治疗髓核自发性重吸收病例报告
脊髓型颈椎病是造成老年人脊髓功能障碍最常见的原因之一，颈椎退变常导致脊髓功能障碍以及脊髓血管的压迫。在北美，脊柱退行性疾病占非创伤性脊髓损伤的54%，55岁以上人群中约50%的人被影像学诊断为颈椎病，约10%的人临床诊断为脊髓型颈椎病。脊髓型颈椎病通常表现为颈、肩部疼痛，上肢麻木或感觉异常，下肢无力，步态困难。
脊髓型颈椎病发病隐匿，脊髓病变水平以下的上运动神经元的损害占主导，早期主要以颈部僵硬为主要表现，随后出现颈肩部以及上肢疼痛，当颈椎病患者发展到脊髓压迫或功能障碍的症状和体征时结合脊髓受累的影像学证据可临床确诊。脊髓型颈椎病主要以手术治疗为主，手术治疗的金标准是脊髓压迫造成短时间内的脊髓功能丢失或损害，治疗目标是迅速解除脊髓压迫并重建脊柱的稳定性。但是部分患者采用非手术治疗有一定效果。本研究回顾性分析颈椎间盘突出非手术治疗自发性重吸收1例并文献综述。
病例报道
患者，女，40岁。因颈肩部不适4年加重伴行走不稳7d，于2015-10就诊。查体：颈肩部僵硬，C3~7棘突压痛、叩击痛，左上肢三角肌、肱二头肌肌力4级，双下肢肌强直，双下肢股四头肌肌力4级，四肢未见肌肉萎缩。神经学检查：压颈试验、左臂丛神经牵拉试验阳性，左侧肱二头肌肌腱反射亢进，霍夫曼征、Babinski征阳性。颈椎运动范围：屈曲25°，后侧延伸10°；左侧弯曲10°，右侧弯曲5°；左转15°，右转15°。MRI显示C5、6椎间盘突入中央管，严重脊髓压迫（图1）。诊断为脊髓型颈椎病，建议患者入院行颈椎前路椎间盘摘除cage植骨融合内固定手术治疗。患者拒绝手术，要求非手术治疗，给予口服非甾体抗炎药、神经营养药及肌松药物治疗，同时患者自行牵引、手法治疗。3个月后患者症状缓解，仅遗留左上臂内侧肌肉酸痛。2016-04复查颈椎MRI显示C5、6突出的椎间盘自发性吸收，突出的髓核消失80%（图2）。
讨论
通过了解患者的病史，结合患者症状进行全面查体，完善影像学检查，可诊断脊髓型颈椎病。有些患者因创伤等因素在短时间内将导致瘫痪，但脊髓型颈椎病发病过程缓慢，因此很容易被忽视。因劳损及退变因素导致的进展缓慢的脊髓型颈椎病在治疗时机和治疗方法上很难选择。一般来说，手术治疗脊髓型颈椎病在脊柱外科领域已成为共识。
本例有明确的长期神经受累史以及4年的进展期，通过对患者临床症状、体征和影像结果的综合评价，明确诊断脊髓型颈椎病，满足手术的2个适应证，即脊髓压缩比＜0.4和严重脊髓功能障碍。手术时机与治疗效果直接相关，一般来说，脊髓型颈椎病最好早期确诊、早期手术，手术应在症状加重后的3~6个月内进行，可得到较好的恢复。长期压迫和脊髓刺激可能会影响脊髓的血液供应，损害脊髓前动脉，引起侧柱脱髓鞘并导致脊髓后柱坏死。
针对脊髓的机械压迫和缺血损伤，患者延误时间越长，脊髓的损伤就越重，因此患者在这种情况下应立即接受外科干预。对于非手术治疗脊髓型颈椎病，部分患者可以缓解症状。非手术治疗包括卧床休息、颈椎制动、牵引、推拿和药物治疗。通常情况下非手术治疗主要针对早期症状较轻、不能接受手术者及不愿意接受手术者。本例拒绝手术治疗，接受牵引、按摩及药物治疗，非手术治疗5个月后临床症状和体征几乎消失，复查MRI显示突出的椎间盘明显变小。
尽管本例采用非手术治疗后成功，但是脊髓型颈椎病在手术治疗与非手术治疗的选择方面仍然存在争议。以往的研究表明，对于症状较轻、非进展性或发展缓慢的脊髓型颈椎病，手术没有决定性的优势，由于手术并发症的风险或经济因素导致患者趋向于选择非手术治疗。但是采用非手术治疗症状较轻的脊髓型颈椎病后效果也存在个体差异。
Guinto等首次报道了腰椎间盘突出症自发性重吸收。关于椎间盘突出自然重吸收的机制有几种假设：①突出组织的血管再生炎性细胞吞噬；②自免疫反应诱导吸收突出椎间盘组织；③自吸收引起基质的合成和降解之间的不平衡；④突出椎间盘组织的脱水吸收血肿；⑤药物对椎间盘突出的自吸收效果。纵向突出的螯合隔离盘比横向外侧突出盘容易吸收，并且侧向突出比中心突出更容易被吸收，而有研究认为中心型比弥漫型更容易被吸收。
自然吸收主要发生在椎间盘突出的早期。有关颈椎椎间盘突出自然吸收的报道较少，对于有明显脊髓压迫的患者采用非手术治疗是较危险的。Sun等报道5例颈椎间盘突出症患者的椎间盘被自然吸收，该研究中5例接受颈部制动、口服非甾体抗炎药和物理治疗；研究中患者均禁止使用牵引，主要是为了避免因为牵引导致椎间盘还纳而缩小而不是真实意义上的自然吸收，这个发现可以明确支持其他研究，并认为牵引对颈椎间盘的还纳是有利的。
因此，牵引在脊髓型颈椎病的早期阶段是有效的治疗方法，但这种方法基于牵引的临床经验，并不能提供明确的证据。对于推拿可以治疗颈椎病的观点同样存在争议，部分学者明确提出推拿可能导致症状加重。
