一例严重颈椎骨折脱位并颈髓损伤病例报告
颈椎骨折脱位可导致颈椎结构严重破坏，多合并颈髓损伤，尤其是C4或C4以上平面的骨折脱位，常导致高位截瘫、四肢瘫痪，甚至当场死亡。本院于2015-11-28诊治C2、3椎体爆裂骨折合并严重脱位及颈髓损伤1例，但患者生命体征平稳，无明显呼吸障碍及四肢瘫痪表现，报道如下。
病例报道
患者，男，31岁，汉族，因“跌倒致颈部疼痛、活动受限20h”入院。患者骑摩托车摔倒，颈部着地，伤后出现短暂意识障碍，醒后出现颈部疼痛，无四肢麻木及呼吸困难，可行走，未进行治疗。受伤24h后因颈部疼痛明显，步行就诊，颈椎正侧位X线片显示C2、3椎体骨折并脱位（图1），给予颈托制动。入院查体：颈部肿胀，以枕颈部最为明显；枕颈部触痛明显，颈椎屈伸、旋转活动受限；四肢肌力5级，肌张力正常，四肢及鞍区痛触感觉无异常；双侧腹壁反射、提睾反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。绝对卧床，严密心电监护患者生命体征，予消肿止痛等对症支持治疗。颈椎CT三维重建显示C2椎体、右侧横突、左侧椎弓骨折，C3椎体、双侧横突、左侧椎弓、棘突骨折，C2椎体向前脱位（图2）。颈椎MRI显示C2双侧椎弓根骨折，C3椎体爆裂骨折，C2椎体向前滑脱；C2~3脊髓信号改变，考虑脊髓损伤；C2~5周围软组织肿胀，考虑咽后壁血肿。于2015-11-30在局部麻醉下行颅骨牵引术，治疗过程中患者四肢活动、感觉无明显变化，牵引期间动态复查颈椎CT了解颈椎骨折复位情况。于2015-12-09在局部麻醉下行双侧颈部及全脑血管造影显示右侧椎动脉V1段远端分支见造影剂外溢。
经充分颅骨牵引治疗10d，于2015-12-19在全身麻醉下行颈椎前后路联合手术，精确定位颈椎骨折脱位节段，先仰卧位行前路C3椎体次全切除、椎管减压、复位、钛笼置入、带锁颈椎前路AO钢板内固定稳定上颈椎前方，再俯卧位行后路枢椎椎弓根、C3侧块钉棒内固定术。术后予以颈托固定，心电监护患者生命体征，并进行预防感染、消肿止痛、营养神经等对症支持治疗。术后复查颈椎正侧位X线片及颈椎CT显示颈椎内固定位置良好，颈椎生理曲度良好（图3），MRI显示颈段脊髓未见异常信号。术后患者呼吸平顺，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢及鞍区感觉正常。指导患者术后逐步在床上进行四肢及腰背肌功能锻炼。颈部切口愈合良好，术后2周带头颈胸外固定支具可离床活动。患者出院后7个月内对患者进行了4次随访，患者呼吸平顺，颈椎无压痛、叩击痛，颈部屈伸旋转活动度可，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢感觉及触痛觉正常，颈椎植骨融合良好。
讨论
颈椎骨折按受伤时颈椎所处的位置可分为以下4种类型：①屈曲型损伤；②垂直压缩型损伤；③过伸型损伤；④齿状突骨折。骨折脱位在颈椎骨折分类中属于屈曲型损伤，大部分合并脊髓损伤。严重颈椎骨折脱位是影响脊髓功能甚至危及患者生命的严重损伤，其特点为：①颈椎排列异常，稳定性受到严重影响；②脱位节段大多合并椎间盘损伤，导致脊髓受压及脊髓损伤；③颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丢失。严重颈椎骨折脱位常导致瘫痪，严重者危及生命，而C4以上颈椎骨折脱位的致残率更高，多导致高位截瘫甚至当场死亡。本例为枢椎及C3椎体爆裂骨折并脱位，颈椎骨折严重，但患者伤后无呼吸障碍及四肢瘫痪等临床表现，患者步行就诊，实属罕见。该患者伤后未出现呼吸障碍及四肢瘫痪表现，考虑患者虽然受到的暴力大，C3椎体严重爆裂骨折并脱位、三柱损伤导致脊髓损伤，但从该患者术前CT可见患者因C3后柱骨折粉碎向后方移位，起到了后方扩大椎管作用，患者椎管狭窄程度轻，因此患者脊髓损伤程度并不高，并且无明显临床表现。
临床上对于严重颈椎骨折脱位但无呼吸及四肢功能障碍患者的治疗相当棘手，治疗过程中任何一个操作都有加重患者颈髓损伤导致四肢瘫痪及死亡的可能，手术难度大、风险高。本例因严重颈椎骨折合并颈髓损伤，颈椎的稳定性丧失，脊髓受压，脊髓水肿会上延，随时危及生命。颅骨牵引有利于骨折复位及解除脊髓压迫，可重建颈椎即刻稳定和序列。患者入院后首先进行的治疗措施为颈托固定及行颅骨牵引术。牵引过程中患者生命体征平稳，四肢触痛感觉、肌力、肌张力无明显变化。有学者认为颈椎骨折合并脊髓损伤者手术越早越好，对于血流动力学稳定的患者伤后72h内手术减压是安全有效的，如果患者没有危及生命的多系统创伤，应尽量在伤后24h内手术。但也有学者认为，若患者神经功能出现好转，就应该延期手术，以便有更充足的时间完善手术方案及减轻脊髓、神经根水肿。
本例虽然颈椎骨折脱位严重，但无脊髓损伤表现，颅骨牵引治疗过程中脊髓损伤无加重表现，患者骨折类型复杂同时合并右侧椎动脉损伤，需作好充足准备，充分牵引利于复位及完善最佳手术方案后手术。颈椎骨折脱位并脊髓损伤手术目的为解除脊髓及神经根压迫，为神经功能恢复创造条件；重建颈椎序列，恢复颈椎的稳定性。颈椎骨折脱位的手术方法主要有前路手术、后路手术，以及前后联合手术。前路手术适用于颈椎前方结构为主的损伤，即脊髓压迫来自前方；后路手术适用于颈椎后方结构为主的损伤，即脊髓压迫来自后方。本例骨折脱位累及三柱结构，颈椎前、后方稳定性均遭到严重破坏，需前后联合入路才可达到良好减压效果及重建颈椎稳定性。因患者脊髓压迫主要来自前方，所以先仰卧位行前路手术复位减压，解除脊髓压迫，因患者已经充分颅骨牵引（牵引3周），术中顺利复位，行C3椎体次全切除、椎管充分减压、钛笼置入并带锁颈椎前路AO钢板内固定。前路手术完成后，俯卧位行后路枢椎椎弓根、C3侧块钉棒内固定稳定后方结构，术后患者生命体征平稳，恢复良好。
