99mTc-MIBI显像阴性甲状旁腺癌致甲状旁腺功能亢进症病例..
99mTc-MIBI显像阴性甲状旁腺癌致甲状旁腺功能亢进症病例分析
男，41岁。1年前无明显诱因出现乏力、多关节疼痛，以双肘、双膝关节为著，无局部红肿、发热。5月前于外院就诊，查血尿酸升高，考虑为“痛风性关节炎”，给予“非布司他”治疗，上述症状未见明显改善，为求进一步诊治于我院就诊。碱性磷酸酶1310U/L，尿酸526umol/L，钙3.67mmol/L，磷0.62mmol/L。
患者自患病以来，精神状态一般，体力情况较差，食欲食量一般，睡眠情况一般，大小便正常，自发病以来体质量减轻约12kg。既往史：平素一般健康状况良好，5年前有“左手骨折”病史，半年前诊断为“双膝半月板磨损”。
体格检查：血压127/92mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，右侧叶触及一20mm×20mm质韧肿物，随吞咽上下活动，无压痛、血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率64次/分。
影像学检查：甲状腺超声（图1）于右叶腺体内探及大小约35mm×24mm×21mm的不均质低回声肿块，边界欠清，突破后方包膜，形态欠规则，内可见点状钙化，CDFI示点条状血流信号。右侧颈部Ⅳ区可见多个肿大淋巴结。考虑甲状腺右侧叶实性肿物（TI-RADS5类）。
图1a，1b甲状腺超声：右叶腺体内大小约35mm×24mm×21mm的不均质低回声肿块，边界欠清，突破后方包膜，形态欠规则，内可见点状钙化，CDFI示点条状血流信号。
CT平扫（图2a）示甲状腺右侧叶后方略低密度肿物，边界不清。CT增强（图2b）示病灶呈低强化，分叶状，其内密度不均，可见更低密度灶，病灶推挤右侧颈总动脉，周围脂肪间隙模糊，右侧颈部Ⅴ区可见增大淋巴结。考虑甲状腺癌伴右侧颈部淋巴结转移。
图2aCT平扫：甲状腺右侧叶后方见略低密度肿物，边界不清。图2bCT增强扫描：甲状腺病灶低强化，边界不清，分叶状，其内密度不均，可见更低密度灶，病灶推挤右侧颈总动脉，周围脂肪间隙模糊。
X线检查（图3）示双手骨关节骨质疏松，远端局部骨质吸收表现较明显，符合代谢病骨关节改变表现。
图3a，3bX线：双手骨关节骨质疏松，远端局部骨质吸收表现较明显。
静脉注射99mTcO4-5mCi，20min后行甲状腺99mTcO4-显像，患者仰卧位，充分暴露甲状腺部位，采用美国GE公司InfiniaHawkeye4SPECT/CT配置低能通用型准直器，能峰140keV，窗宽20%，矩阵256×256，放大2倍，前位计数采集300K。甲状腺99mTcO4-（图4）示甲状腺右叶形态饱满，中部见边界欠清的放射性分布减低区。隔日静脉注射99mTc-MIBI15mCi分别于30min、120min行99mTc-MIBI双时相显像，采集方法同99mTcO4-显像：早期显像（图5a）示甲状腺右叶中部见边界欠清的放射性分布减低区。右侧颈部可见两个团状放射性分布异常摄取；延迟显像（图5b）示双侧甲状腺影像减低，右叶中部仍可见边界欠清的放射性分布减低区。次日静脉注射99mTc-MDP20mCi，2h后行全身骨显像，采用美国GE公司InfiniaHawkeye4SPECT/CT配置低能通用型准直器，能峰140keV，窗宽20%，患者仰卧位，使用全身采集软件，扫描速度为15 cm/min，一次扫描获得全身骨骼前后位及后前位图像。99mTc-MDP全身骨显像（图6）可见全身骨骼显影异常清晰，颅骨放射性异常浓聚呈“黑颅征”，串珠肋，脊柱、骨盆及四肢骨可见均匀对称性的放射性分布异常增高，双肾显影淡，呈甲旁亢代谢性骨病“超级骨显像”表现。
图4甲状腺99mTcO4-显像：甲状腺右叶中部边界欠清的放射性分布减低区。图599mTc-MIBI双时相显像：早期显像（图5a）示甲状腺右叶中部边界欠清的放射性分布减低区。延迟显像（图5b）示双侧甲状腺影像减低，右叶中部仍可见边界欠清的放射性分布减低区。右侧颈部可见两个团状放射性分布异常轻度增高影。图6 99mTc-MDP全身骨显像：全身骨骼显影异常清晰，“黑颅征”，串珠肋，脊柱、骨盆及四肢骨均匀对称性的放射性分布异常增高，双肾显影淡，呈甲旁亢代谢性骨病“超级骨显像”表现。
实验室检查：血钙3.21～3.5（正常2.10～2.55）mmol/L，血磷0.74～1.35（正常0.81～1.45）mmol/L，尿钙10（正常2.5～7.5）nmol/24h，尿磷61.5（正常16.1～42）nmol/24h，甲状旁腺激素（PTH）最高1601（正常15～65）pg/mL，血清碱性磷酸酶最高1392（正常45～129）U/L。手术所见：甲状腺右叶背侧肿物大小约35 cm×20 cm×20 cm，质硬，边界不清，无明显包膜，与周围组织紧密粘连，背侧包绕喉返神经并侵入食道肌层，右侧颈部多发肿大淋巴结，质硬，边界不清，大者直径约3 cm。标本离体30min复查PTH：甲状旁腺激素624.1pg/mL。
术中冰冻报告：送检（右叶甲状腺及右甲状旁腺）肿物内伴钙化、坏死及纤维化组织，倾向甲状旁腺癌（Parathyroidcarcinoma，PTC）。常规病理结果：（右叶甲状腺及右甲状旁腺）结合形态学、免疫组化及临床符合PTC，肿瘤大小3.2 cm×2.5 cm×2.3 cm，侵及甲状腺，单送“甲状腺右侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区”可见癌转移（5/8）。免疫组化结果：TTF-1（-），Tg（-），CgA（部分+），CD56（+），Syn（-），Galectin-3（+），Calcitonin（-），CK8/18（+），CK19（+），Ki-67（+10%）。术后第3天复查血钙1.84（正常2.10～2.55）mmol/L，血磷0.46（正常0.81～1.45）mmol/L，PTH67.2（正常15～65）pg/mL，血清碱性磷酸酶557.8（正常45～129）U/L。术后半月、1月、2月、3月复查血钙1.65～1.78（正常2.10～2.55）mmol/L，血磷0.72～1.13（正常0.81～1.45）mmol/L，PTH251-300-417（正常15～65）pg/mL呈持续增高，血清碱性磷酸酶659-406-324.5（正常45～129）U/L呈持续减低。患者复查甲状腺显像：甲状腺床区及周围未见明显异常摄取。患者无明显症状，继续随访中。
