甲状旁腺功能亢进致股骨颈骨折病例分析
临床资料
患者，女，64岁，首诊以“左侧髋关节疼痛不适伴活动受限20天”入院。患者2个月前轻微扭伤出现右侧髋关节疼痛不适，20天前出现左侧髋关节疼痛不适伴活动明显受限，疼痛剧烈，无法站立行走。无下肢放射性疼痛，无晨僵、低热盗汗、胸闷憋气等表现。入院后，根据查体及影像学所见初步诊断为：双侧骨折">股骨颈骨折。患者既往无高血压、糖尿病及心脑血管疾病病史，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。
查体：臀部皮肤无破损，无红肿，皮温略高，双侧髋关节外旋60°畸形，双侧髂脊不对称，双下肢纵向叩击痛阳性，大转子区压痛明显。双下肢相关的检查及肌力因患者疼痛无法配合检查。余肢未见明显异常。完善入院的相关检查，心电图、心脏超声、胸片及下肢血管超声未见明显异常。骨盆DR正侧位片示：骨盆倾斜，骨密度减低，部分骨质显示不清，双侧股骨颈似见透亮线影，考虑双侧股骨颈骨折。行髋关节CT平扫检查示：双侧髋关节间隙可，双侧股骨头、耻骨、坐骨、骶髂关节内可见斑片状低密度影，骨皮质不连续，双侧股骨颈形态不规整，骨质不连续，左侧股骨颈断端硬化。双侧髂关节周围软组织未见明显异常。
诊断为：(1)双侧股骨颈陈旧性骨折及左侧骨不连；(2)骨质疏松行全身骨显像示：双侧肋软骨“串珠样”改变，双侧股骨颈放射分布浓聚灶，以左侧为主，骶椎可见放射性分布浓灶，颅骨、肩胛骨、后肋放射性分布。诊断为骨质疏松。实验室生化检查：ESR33mm/h，CRP44.9mg/L，红细胞计数2.48×1010-12/L，血红蛋白71g/L，血钙2.62mmol/L，血磷0.74mmol/L，D-二聚体1030ng/ml。考虑到患者有骨质疏松表现及血钙、血磷的生化检查及平素不明原因的关节疼痛、疲惫乏力、精神状态不稳定等表现，建议对患者行甲状旁腺激素测定、甲功三项测定、甲状旁腺融合显像及甲状旁腺超声检查等甲状旁腺方面的相关检查。怀疑甲状旁腺功能亢进导致的病理性骨折。
检查结果如下：甲状旁腺激素1821pg/ml(正常值为15～65pg/ml)，游离T32.391pg/ml(正常值为3.5～6.5pg/ml)，甲状腺超声检查右侧颈部低回声结节，考虑甲状旁腺增生及甲状腺右叶小结节。甲状旁腺融合显像示右侧甲状腺中下部放射性浓聚灶清晰显影。与甲状腺分界清楚，直径约3.3cm，考虑甲状旁腺腺瘤的可能性大。告知患者及家属相关病情，家属经商议后转至两腺外科拟行甲状旁腺腺瘤切除手术，股骨颈骨折暂时行保守治疗。术中探查发现甲状腺双叶大小形态可，未及结节，右叶中下部后方可见一大小约为4.0cm×3.5cm的质韧肿物，呈棕褐色，边界欠清，与甲状腺轻度粘连。肿物完整切除后送检冰冻病理检查，结果示：右叶下部甲状旁腺腺瘤，未见明确坏死、包膜侵犯及脉管侵犯，生长活跃，符合甲状旁腺腺瘤。切除右下叶肿物15min后生化相关指标为：血钙2.43mmol/L，血磷0.99mmol/L，甲状旁腺激素197.30pg/ml。术后恢复良好，无并发症出现。术后相关药物治疗及定期复查相关的生化指标，患者最终诊断为：(1)双侧股骨颈骨折；(2)甲状旁腺腺瘤；(3)原发性甲状旁腺亢进；(4)骨质疏松；(5)贫血。对于患者因甲状旁腺亢进引起的病理性股骨颈骨折，告知手术的可行性、必要性、手术方式及可能出现的风险，患者及家属经过商议后放弃手术治疗，行药物抗凝消炎镇痛、抗骨质疏松处理同时穿防旋鞋、行皮牵引等保守治疗，并在放弃医学治疗告知书上签字。后期通过定期随访，患者因长期卧床及其它基础疾病去世。
讨论
甲状旁腺亢进是一种相对少见的内分泌系统的疾病。据统计，国外发病率为女性1/500，男性1/2000，国内发病率约为1/1000。该病老年女性多见，男女比约为1∶4，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10年，但也可发生于任何年龄，随着年龄的增长，发病率也逐渐升高。甲状旁腺激素是甲状旁腺分泌的维持钙、磷代谢的重要激素。在正常生理及骨钙代谢中，甲状旁腺激素通过维生素D和血钙水平的改变而对钙磷代谢进行调节。当低钙血症和25羟维生素D不足时甲状旁腺激素的释放增加，溶解骨钙并释放入血，同时提高肾小管和肠道回吸收钙的能力加强，提高血钙水平，因此健康人群的甲状旁腺水平对评估骨代谢、肾脏功能及营养状况具重要的意义。甲状旁腺激素分泌过高会导致骨钙的溶解增加，会加速骨骼代谢，导致骨质疏松或骨质减少，使骨质疏松发生更早、更快、更为严重，基本上都有不同程度的骨痛症状尤其是腰腿部更明显，轻则容易劳累，重者行走困难，甚至不能站立。相关的影像学检查可见明显的骨质疏松，甚至有明显的骨质破坏，酷似骨肿瘤，有的患者甚至为此误被手术治疗。由于高钙血症的存在，再加上骨基质溶解释放和尿液酸碱度的改变等易导致反复尿路结石，钙盐在肾实质内的不断沉积会影响肾脏功能，严重时导致肾脏衰竭。对该患者也考虑是否由于绝经导致的骨质疏松进而引起骨折，患者因骨显像示骨量缓慢丢失，骨密度丢失速度大致相同。同时也不存在遗传、生活方式、营养等易导致绝经骨质疏松的因素，排除绝经引起骨质疏松。该案例为较为典型的甲状旁腺亢进导致股骨颈病理性骨折。患者既往身体一般，偶有关节疼痛，精神状态反复等不典型表现，询问病史中患者近期有扭伤等轻微暴力作用的情况。通过全身骨显像发现严重骨质疏松，患者的血钙指标2.62mmol/L，血磷0.74mmol/L，通过甲状旁腺激素测定、甲功三项测定、甲状旁腺融合显像及甲状旁腺超声检查等甲状旁腺方面的相关检查，最终诊断为原发性甲状旁腺亢进，进而骨质疏松导致骨折。
由于甲状旁腺亢进引起的骨折发病率相对较低，对于临床经验尚不足的骨科医师，误诊率极高。国内甲状旁腺亢进误诊率达40.3%～100.0%[1]。误诊后若盲目采取骨科手术不仅会延误病情，而且有可能给患者带来额外的伤害。因此，对于骨科医生来说，认识甲状旁腺亢进引起的骨病，给予合理治疗尤为重要。建议扭伤、摔伤等轻微暴力导致的股骨颈骨折尤其对老年女性患者，在无相关禁忌的情况下个体化选择行甲状旁腺激素测定、甲功三项测定、甲状旁腺融合显像及甲状旁腺超声检查。排除是否甲状旁腺亢进导致病理性骨折，以便为下一步的诊疗提供方向。临床工作者应对甲状旁腺亢进引起的骨质疏松进而导致股骨颈病理性骨折引起重视，防止病情诊断的遗漏。
