翼状胬肉的病因与治疗研究现状（一）
翼状胬肉为眼科常见病，表现为睑裂区局部球结膜纤维血管组织呈三角形膜样增生及变性侵犯角膜，多见于鼻侧睑裂区常双眼发病，术后易复发[1]。可引起散光，视力下降，眼部不适感及美容问题，严重影响患者身心健康。
1其发病机制尚不完全明确，但大量研究表明与以下几个方面有关
1.1环境因素
通过观察及从流行病学的角度，翼状胬肉的发生显然与生活工作环境等有关，多数认为与风沙、烟雾、风尘、日光等红外线照射有关。国外学者[2]认为，由于日光(主要是红外线)、风沙、尘埃的过度**，以及遗传因素使角膜缘部结膜血管和Bowmann氏膜联结处，发生非感染性炎症，在炎症自溶过程中，基底细胞向基底膜下释放纤维母细胞生长因子导致纤维母细胞增殖，同时引起淋巴细胞、浆细胞浸润产生IgE，进一步引起肥大细胞的增生浸润，使蛋白质降解为氨基酸混合物，其中含有促进血管新生因子，导致血管入侵，形成翼状胬肉。
1.2免疫学说
1.2.1:抗原抗体与翼状胬肉的关系：研究发现翼状胬肉病变处有多种抗原、抗体沉着：包括IgG、IgE沉积还有少量的IgA、IgM；HLA-DR抗原，翼状胬肉上皮表达的HLA-DR抗原与T4细胞尤其是CD4+T细胞密度密切关联[3]。
1.3与角膜缘干细胞缺乏的关系
在正常情况下，角膜缘部的增殖压力抑制了结膜上皮及血管长入角膜组织。角膜缘干细胞缺乏或功能下降可使角膜缘屏障功能下降，致使结膜组织长入和新生血管形成。睑裂部的角膜缘组织由于长期暴露于日光及风沙中等因素，致局部抗原成分改变而诱发局部变态反应，血管通透性增加引起白细胞浸润，阻滞了干细胞的增殖和分化的调节，角膜缘屏障功能下降，促进结膜组织和新生血管长入角膜，形成翼状胬肉。
1.4细胞凋亡学说
国外学者[4]通过对比研究发现翼状胬肉组织样本中上皮层基底细胞明显表达p53、bax、bcl-2，同时发现其凋亡细胞主要局限于上皮基底层。而正常结膜组织样本中没有发现bcl-2的表达，而且凋亡细胞分布于整个上皮层。
1.5遗传学说
国外学者[5]通过免疫组化方法证实在翼状胬肉上突变型p53基因表达阳性。提示这些病变发展的早期存在着p53突变，从而使正常p53肿瘤抑制基因作用丧失，启动了正常结膜组织过度增殖及翼状胬肉纤维血管组织向角膜的侵袭。
2手术治疗
其治疗仍以手术为主，但其术后高复发率一直是困扰眼科同仁的棘手问题。术后复发率有的高达20%-70%.研究表明手术创伤及术后炎症反应使胬肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白的沉积，是导致纤维血管形成，翼状胬肉复发的主要原因[6-8]。近年来，国内外许多学者都对其治疗作了大量的研究及实践工作，在此加以总结。
2.1传统术式
2.1.1.单纯胬肉切除术:用尖刀片自翼状胬肉头部外缘开始剥离，深度达前弹力层，直至暴露巩膜，分离胬肉表面球结膜，剪除翼状胬肉头部、颈部及其肥厚增生的结膜下组织，电灼止血，球结膜与暴露的巩膜面用10-0尼龙线上、中、下各缝合1针。此种方法术后复发率可高达24%至89%不等[9-11]。目前已多不采用。
2.1.2.胬肉切除联合结膜瓣移植术:胬肉分离及切除方法同单纯切除术。胬肉切除后，再于上方球结膜根据巩膜**的大小做一游离或带蒂的结膜瓣，移植或转位到相应的巩膜**区，与周围结膜间断缝合，近角膜缘侧保留2-3mm的巩膜**区。结膜自体移植治疗翼状胬肉术后复发率均低于单纯胬肉切除。国外学者将自体结膜移植和单纯胬切除术术后1年的复发率进行比较，发现复发率分别为4.9%和45%；而且自体结膜瓣移植的平均胬肉复发时间为7.2±3.8分钟，明显迟于单纯胬肉切除组3.6±1.3分钟[12-14]。术后的复发率与是否清理结膜下纤维组织有密切关系。在未清理结膜下纤维组织的情况下，复发率高达39%。结膜瓣转移覆盖巩膜**区有助于恢复眼表外关，符合眼表解剖和生理，但对于范围大的胬肉，结膜瓣的取材将受到限制。此外，许多医生担心采用自体结膜瓣转移治疗胬肉后，如果供眼施行青光眼手术将造成困难。
2.2改良术式
2.2.1翼状胬肉切除联合羊膜移植术
2.2.1.1羊膜的生物学特性及手术优点：羊膜为胎盘的最内层，厚约0.02-0.5mm，自内向外分为5层:上皮层、基底膜层、致密层、纤维母细胞层和海绵层。羊膜是一种透明、有一定韧性且无血管神经或淋巴管的组织。人羊膜适合眼表手术的优点如下:(1)基底膜作为一种“桥梁”，可促进上皮增生、分化、再生，增强上皮细胞的黏附及连结，而使创面易于愈合[15]。(2)羊膜不表达人表面白细胞抗原，故移植后几乎不发生免疫排斥反应。(3)羊膜具有抗病原微生物功能，术后感染的机会大大减少[16-17]。(4)羊膜基质中含有一种可抑制β转化生长因子的信号传递，抑制成纤维细胞增生分化为纤维细胞，故可减少瘢痕和新生血管形成。(5)羊膜中有Ⅳ型胶原、整合素、板层素等多种胶原成分，它们可作为结膜上皮化的合适附着物，移植的羊膜覆盖后促进结膜上皮化，防止广泛结膜下纤维化瘢痕形成。(6)羊膜有很强的抗粘附效果，羊膜移植有利于防止睑球粘连的发生。(7)羊膜还具有取材容易、成本低、保存方便等优点。因此，羊膜是一种理想的材料来代替结膜移植治疗翼状胬肉。
2.2.1.2羊膜的制备与保存
羊膜取自健康剖腹产妇的胎盘，血清甲、乙、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。用平衡液将胎盘上血块冲洗赶紧。取羊膜组织并用含1/4000庆大霉素平衡液冲洗3次，剪成3×4cm大小保存在100%的纯甘油中，4℃保存。
2.2.1.3手术方法
先将胬肉体部的上皮层游离，继之剥离角膜面的胬肉，尽量不残留胬肉组织，然后分离结膜下增生的组织至半月皱襞，剪除大部分增生组织及少许结膜组织，暴露巩膜面约4mm×6mm，行巩膜面彻底止血，以同等大小羊膜覆盖**巩膜面(羊膜上皮面朝上)，10-0尼龙线或8-0可吸收缝线间断缝合4-5针固定于浅层巩膜上，结膜面与羊膜连续缝合。
2.2.1.4羊膜移植治疗胬肉复发率有不同报道，原发性胬肉复发率较低，为3.8%-10.9%；复发性胬肉则为25%-37.5%不等。其复发率明显低于单纯胬肉切除组。
2.2.2翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术：
2.2.2.1手术机理
根据前述角膜缘干细胞与胬肉发生的关系而知，自体角膜上皮移植取材方便，易于生长，无排斥反应，移植的角膜上皮组织取自术眼，容易被患者接受[17]，健康皮覆盖角膜创面，不但能为病变区角膜缘提供健康的上皮来源，使角膜恢复正常的透明性；而且还为病变角巩膜缘提供正常的上皮干细胞，从而能有效地阻止异常结膜源性组织增生，并且还能起到栏栅及屏障作用，以减少胬肉复发，因此采用自体角膜缘上皮移植术治疗翼状胬肉是比较可行的一种手术方法。
2.2.2.2手术方法
（1）翼状胬肉的切除方法同前单纯切除术；(2)角膜缘干细胞移植:术眼12点钟方位距角膜缘约2.5mm处注射含少量肾上腺素的2%利多卡因0.1-0.2ml；沿注射针孔分离二侧角膜缘上皮组织，植片宽度2.5-3.0mm，长6-8mm的条带状植片，植片尽可能靠近角膜缘，不连带结膜下组织，将植片平铺于植床上，并注意上皮面朝上，植片角膜缘侧与植床角膜缘对位吻合，以10-0尼龙线间断缝合5-6针于浅层巩膜上。上、下残端结膜各缝合一针，植片角膜缘上皮与结膜残端留下2-3mm间隙的巩膜暴露区；(3)取材处伤口无需处理。
2.2.2.3自体角膜缘干细胞移植的患者术后恢复快、不良反应轻，国外学者[18]通过临床试验发现此手术方法其术后胬肉复发率明显低于单纯切除胬肉组，得出角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉特别是复发性胬肉安全、有价值的手术方法。
2.2.3翼状胬肉切除联合板层角巩膜移术
对于重度及复发性翼状胬肉由于瘢痕广泛，侵入角膜面积大，可采用此种手术方法。手术显微镜下将病变做广泛切除，或做角巩膜缘板层切除，使角膜基底部洁净而透明，巩膜创面做相应止血处理，采用异体角巩膜板层片覆盖切除病灶处，用显微缝线缝合.此种方法安全有效，治愈率可达100%。
