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心血管疾病风险评估新算法再引争议

2021.9.01

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布《2013ACC/AHA心血管疾病评估指南》。2013美国心脏协会科学会议（AHA2013）上提出的评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）10年风险的新算法遭到质疑，两位研究人员认为可能存在缺陷。

    美国波士顿Brigham妇女医院的Paul Ridker博士和Nancy Cook博士在女性健康研究（WHS）、医师健康研究（PHS）和女性健康行动观察性研究（WHI-OS）这3个大型一级预防队列中采用新算法进行了风险评估。研究者发现，新算法得出的ASCVD风险高估了75%-150%.此外，新指南委员会批准的两个研究队列——动脉粥样硬化多种族研究（MESA）和卒中地理、种族差异原因研究（REGARDS）的风险也显著地被高估。

    2013年12月11日，在线发表于《Circulation》的一篇文章中，REGARDS的研究者对他们的研究提供了相关的解答，并指出新算法可能比Ridker和Cook所认为的更有效。

    在给编辑的信中，Alabama大学的Paul Muntner博士、Monika Safford博士和George Howard博士及Vermont大学的Mary Cushman博士提出了新算法高估ASCVD风险的4个可能的原因：

    1 REGARDS和MESA未引入昂贵的临床事件监测程序，可能无法检索所有患者的医疗记录。因此可能不能确定所有的临床事件，因此会对CVD绝对发生率产生较大的影响。

    2 过去十年里，他汀类药物的使用大大增加，这可能导致对心血管疾病风险的高估，尤其是对于那些在基线访视后开始服药的患者。

    3 自开始研究以来（新算法开放的时间）PCI使用率的增加，可能导致在有效性研究中的事件发生率被高估。

    4 MESA研究和REGARDS研究随访期相对较短，因此临床事件数量有限。

    因此，“基于上述四个因素，在我们看来，目前认为新算法可能高估ASCVD风险的论断还为时过早。”

    作为回应，Ridker和Cook表示，MESA研究和REGARDS研究可能存在ASCVD事件漏报，但WHS和PHS不太可能出现这种情况，后两项研究随访完善。

    此外，他们认为尽管他汀可以解释事件的一些差异，但他汀对风险的影响很小。WHS研究中22%的女***用他汀，假设他汀治疗可以减少25%的风险，新算法仍然中心血管事件风险仍被高估，达40%-100%.他们承认，血管重建是一个很重要的问题，因为它是对临床事件的一个反应。事实上，我们强烈提出将血管重建作为风险评估算法的终点之一，这是我们自己的Reynolds风险评分中的预测模型所采用的方法。

    关于随访时间相对较短，他们同意这会导致风险评估的不稳定，指出进一步的随访将提供有价值的信息。鉴于新风险评估算法高估了五个同时期的外部验证队列，我们期待其他队列，希望大家致力解决这一问题。Ridker和Cook总结道。