睡眠障碍与常见精神障碍的鉴别诊断思路
一、失眠障碍与精神障碍
失眠（insomnia）是最常见的睡眠主诉/症状，其特征是难以入睡、睡眠维持困难或早醒，并伴有日间过度嗜睡，有时还引起易怒、疲劳 及头疼或胃肠道紊乱等情绪及躯体症状。患者常常主观上对睡眠质量不满意，且日间功能明显受损，注意力及记忆力等认知功能下降，增加犯错或事故风险。以《睡 眠障碍国际分类（第3版）》（ICSD－3）为诊断标准，若失眠主诉不能单纯以睡眠机会不足或睡眠环境不佳解释且上述症状出现频次>3次/周，持续 3个月以上可诊断为慢性失眠障碍。一般成年人中失眠症状的年患病率为35％~50％［2］，而失眠障碍的患病率为12％~20％［3, 4］，其中约50％为慢性病程［5］。
失眠常与抑郁障碍、焦虑障碍及物质滥用障碍等精神障碍联系紧密，两者常常是双向的关系［6］。美国流行病学调查［7］显示，失眠经常与焦虑障碍、心境 障碍和物质滥用障碍等精神障碍共患病（OR=3.4）。共患病精神障碍尤其是抑郁障碍和焦虑障碍可增加失眠障碍的患病风险。大量纵向研究表明，失眠可能是 新发精神障碍的风险因素之一，尤其是抑郁障碍、焦虑障碍和物质滥用障碍［8, 9, 10］。荟萃分析［11］显示，失眠偶发抑郁的风险比约为2.1，且长期随访研究［9］显示失眠患者罹患焦虑障碍和药物滥用障碍的风险比非失眠者分别高出 2倍和7倍。在抑郁障碍的治疗及预后转归上，失眠和疲劳是抑郁障碍患者最常见的残余症状，且增加了未来抑郁发作复发的风险［12］。失眠还与酒精依赖的短 期和长期治疗结果较差明显相关。
精神障碍中均可出现失眠，尤其抑郁障碍是失眠的风险因素之一［13］，抑郁障碍患者常有失眠症状，与失眠障碍常见入睡困难不同的是，抑郁障碍的失眠症 状多以早醒为其特征性表现，一般比平时早醒2~3 h，醒后无法再次入睡，且抑郁障碍患者有明确的情绪低落、思维迟缓及意志活动减退等抑郁综合征体验，此时多以抑郁障碍诊断为主，失眠仅可作为附加症状中的 睡眠紊乱（disturbed sleep）条目参与抑郁障碍的诊断。经过抑郁障碍的合理规范诊疗，随着抑郁症状的缓解，失眠症状多会随之好转甚至痊愈。只有当失眠症状的存在及发展与共 存的抑郁障碍的其他症状有互相独立的特点，且抑郁经合理治疗后其他症状显著好转而失眠症状仍然存在时，才考虑慢性失眠障碍的诊断。另外，与失眠障碍需3个 月以上的持续病程才能诊断不同的是，抑郁障碍是发作性病程，抑郁发作只要病程>2周即可诊断为抑郁障碍。
二、发作性睡病与精神障碍
日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness）定义为白天主要清醒时段下不能保持清醒和警觉，出现难以克制的困倦欲睡或非预期地进入瞌睡和睡眠状态。在无夜间睡眠受扰或昼夜节律 紊乱前提下的日间过度嗜睡是中枢嗜睡性疾病的主要表现。发作性睡病是中枢嗜睡性疾病中最具代表性且常见的睡眠障碍，每2 000人中就有1人受其影响［14］。
发作性睡病可分两种亚型，1型发作性睡病和2型发作性睡病，旧称伴猝倒的发作性睡病和不伴猝倒的发作性睡病。发作性睡病的主要症状包括日间过度嗜睡、 猝倒发作、睡眠瘫痪、入睡幻觉及夜间睡眠紊乱。日间过度嗜睡或难以抗拒的睡眠发作是发作性睡病的主要临床表现；猝倒发作是其特征性表现，一般为双侧对称性 的肌张力突然丧失，多见于强烈的情绪刺激，如大笑时；睡眠瘫痪，俗称“鬼压床”，为睡眠醒转时一过性随意肌不能活动的现象，一般只持续几分钟；入睡幻觉为 清醒向睡眠转换期间的生动幻觉或梦境样经历；夜间睡眠紊乱常为易醒多梦，睡眠多呈片段化。
以上这些症状常常导致患者被误诊为精神分裂症、抑郁障碍或分离转换障碍。除了症状的相似，发作性睡病患者还常共患病精神障碍，抑郁、焦虑等情绪问题突 出［15］。有研究评估发作性睡病患者自我报告的抑郁高达57％［16］，且半数以上的发作性睡病患者出现焦虑或惊恐发作。病例对照研究［17］报道了 35％的发作性睡病患者被诊断为焦虑障碍（OR=15.6），其中社交恐惧症是最重要的诊断。另有个案［18］报道了发作性睡病与精神分裂症的共患病，但 较少见。未经治疗的发作性睡病患者社交能力受损、性格孤僻，面临失学或失业的可能。精神障碍的共患病无疑增加了发作性睡病的诊断难度。然而，从症状识别到 实验室检查均可帮助鉴别发作性睡病与精神分裂症、分离转换障碍和抑郁障碍等精神障碍。
与发作性睡病入睡幻觉（清醒向睡眠转换期间）多为视觉或多感官的不同，精神分裂症的幻觉多为意识清晰背景下的听幻觉，且常合并出现与幻听相关的荒诞离 奇的被害妄想、物理影响妄想等思维内容障碍，构成幻觉妄想综合征。发作性睡病患者的猝倒发作需与精神分裂症的紧张症和分离转换障碍的假性猝倒发作相鉴别。 精神分裂症患者急性期可能表现为违拗或缄默，严重的精神运动性迟滞或兴奋，有些患者还可表现为蜡样屈曲，在检查时被固定为一个体位后长时间保持不动。分离 转换障碍患者可有假性猝倒发作，多具有表演性质，详细的精神检查可查及患者有无法控制自己的身体或动作的主观感受。发作性睡病的猝倒发作是意识清晰背景下 强烈情绪诱发双侧的对称性肌力丧失，时间短暂，一般只持续数秒到几分钟。发作性睡病的日间过度嗜睡多表现为不可抗拒的睡眠发作，夜间睡眠紊乱多为睡眠片段 化，这两点需与精神分裂症及抑郁障碍的日间过度嗜睡和夜间入睡困难鉴别。发作性睡病与抑郁障碍鉴别时，需注意发作性睡病患者常合并抑郁症状，可考虑共患病 的诊断，而单纯的抑郁障碍患者本身常无睡眠发作、猝倒发作及睡眠瘫痪等症状，多有情绪低落、思维迟缓和活动减少等抑郁综合征体验，日间过度嗜睡常合并精力 下降和疲劳等躯体不适。
除了症状的精准识别，发作性睡病的确诊还须依靠多次小睡睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）、夜间多导睡眠监测、血人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）分型及脑脊液下丘脑分泌素测定等客观检查。MSLT常表现为平均睡眠潜伏时间<8 min，出现两次或以上的睡眠起始快速眼球运动期。
除发作性睡病外，在ICSD－3中，中枢嗜睡性疾病中还有一类睡眠障碍称作精神疾病相关的过度睡眠，又称非器质性过度睡眠，占嗜睡比例的5％~7％。 每日出现难以抑制的困倦或非预期的白天入睡，日间过度嗜睡和精神异常必须同时出现，且不能被其他睡眠障碍、内科或神经疾病和药物或毒品使用等更好解释，持 续时间>3个月，即可诊断。相关的精神疾病主要包括心境障碍、转换障碍或未分化躯体形式障碍等，患者常因日间过度嗜睡或睡眠导致工作缺勤甚至放弃工 作，可有社交退缩和情感淡漠等精神症状。与心境障碍相关的过度睡眠主要有非典型抑郁或双相Ⅱ型障碍［19, 20］，MSLT结果通常显示平均睡眠潜伏时间正常，但卧床时长却超乎寻常。日间过度嗜睡伴随严重抑郁者，即使抑郁好转，嗜睡仍可继续存在，并增加抑郁复 发的风险。与转换障碍或非分化躯体形式障碍相关的过度睡眠，又称假性发作性睡病，有时伴假性猝倒。精神疾病相关的过度睡眠是排除性诊断，也就是说需要排除 引起嗜睡的其他病因，如睡眠不足、药物镇静作用等。
三、克莱恩－莱文综合征与精神障碍
克莱恩－莱文综合征（Kleine－Levin syndrome）与发作性睡病一样归类于中枢嗜睡性疾病，以反复发作性或周期性的过度嗜睡伴认知、精神和行为异常为特征，发作间期功能状态正常 ［21］。青春早期起病，发作持续时间、频率及严重程度呈现随年龄增长相关的下降。该病属于罕见病，估计患病率约为百万分之二，基层社区医院极少见此类睡 眠障碍，但因克莱恩－莱文综合征与心境障碍的相关且该病情绪及行为异常的发作性表现导致其极易被误诊为双相情感障碍和抑郁障碍。
心境障碍中的抑郁发作需2周以上，躁狂发作和轻躁狂发作时长分别需达到1周和4 d，且以对于个体而言达到肯定异常程度的高涨或低落的情绪症状为突出表现，可与思维奔逸或迟缓及意志活动增强或减退构成躁狂或抑郁综合征。另外，躁狂或轻 躁狂发作时常表现为睡眠需求减少，而抑郁发作时入睡困难和早醒的睡眠症状多见，继而可能引起日间过度嗜睡。而克莱恩－莱文综合征发作持续时间一般为10 d左右，发作期间严重的嗜睡是其典型表现，每日睡眠时长可高达16~20 h，且清醒期常有认知功能障碍、感知觉异常、厌食或贪食及无节制行为等异常表现，顺行性遗忘是典型症状，且几乎所有患者都报告有对外界环境的非真实感。综 上，克莱恩－莱文综合征是一种罕见且复杂的疾病，基层医生若遇到疑诊患者，建议转诊至睡眠医学中心。
四、睡眠－清醒昼夜节律障碍与精神障碍
昼夜节律是内源性的接近24 h的生物节律，被诱导或同步成24 h的周期。睡眠－清醒昼夜节律障碍（circadian rhythm sleep－wake disorders，CRSWD）在ICSD－3中被定义为昼夜时间保持系统、昼夜节律引导机制改变，或内源性昼夜节律与外界环境错位导致的疾病。荷兰的 流行病学调查显示，CRSWD的患病率约5.3％［22］，主要包括睡眠－清醒时相延迟障碍、睡眠－清醒时相提前障碍和无规律型睡眠－清醒节律紊乱等类 型。CRSWD最常见的症状是失眠（入睡困难或睡眠维持困难）或日间过度嗜睡，并损害学习、工作或家庭等社会功能，甚至引发安全事故，应与抑郁障碍及阿尔 茨海默病等精神障碍鉴别。
睡眠－清醒时相延迟障碍患者相对于常规或社会接受的作息有习惯性睡眠时间延迟，一般超过2 h，作息类型为晚睡晚醒型，在青少年或青年中常见［23］，精神障碍如心境障碍（抑郁障碍或双相情感障碍）［24, 25, 26］、强迫障碍和注意缺陷多动障碍［27］等也可能存在睡眠时相的延迟。时相延迟的诊断需要连续7 d（最好2周）的睡眠日志并最好同时有体动记录仪的监测提示习惯睡眠时段的延迟，且病程达3个月以上。时相延迟常见失眠症状，估计因反复失眠前来睡眠门诊 就诊的患者中有10％是该病，早晨极端地难以睡醒和日间过度嗜睡也是其常见的临床表现，这一点与抑郁障碍的早醒明显不同。倘若让患者自行安排作息，睡眠质 量可有保障，但昼夜节律时相仍呈延迟型，而抑郁患者睡眠紊乱症状可能仍顽固存在。
睡眠－清醒时相提前障碍则有习惯性睡眠时间提前，通常超过2 h，作息类型为早睡早醒型。高龄似乎是时相提前的危险因素，在中年成人（40~64岁）中的患病率约为1％，在老年人（≥65岁）中患病率更高［28］。 患者常诉早醒或持续性失眠和晚间过度困倦，当让患者自行安排作息时，睡眠质量明显改善，但昼夜节律仍呈时相的提前。这一点主要用于区分以早醒为特征性睡眠 紊乱表现的抑郁障碍，并且正如前文所述，抑郁障碍的患者抑郁综合征突出，且无早睡倾向，而多合并入睡困难。与时相延迟相同，该病的诊断也需要睡眠日志并最 好同时有体动记录仪的监测提示习惯睡眠时段的提前，且持续时间>3个月。
无规律型睡眠－清醒节律紊乱患者缺乏一个明确的睡眠－清醒昼夜节律，长期或反复的节律紊乱使得患者常表现为夜间失眠和日间过度嗜睡，主要见于老年人 群，尤其是阿尔茨海默病［29］、帕金森病等神经退行性疾病患者。睡眠日志和活动记录仪提示缺乏明显的睡眠－清醒昼夜节律，病程持续时长>3个月可 考虑诊断该病。应注意鉴别其他导致睡眠片段化和日间过度嗜睡的精神障碍以及酒药使用。阿尔茨海默病患者以持续不可逆的智能衰退为突出表现，可有睡眠片段化 及昼夜节律波动的降低，甚至出现无规律型睡眠－清醒节律紊乱的共患病。某些酒精或药物使用患者可出现夜间睡眠片段化，进而出现日间过度嗜睡，但都有明确的 酒精或药物使用史，在停止使用后睡眠症状通常可逐渐消退。
五、不宁腿综合征与精神障碍
不宁腿综合征（restless legs syndrome）是睡眠相关运动障碍中常见的一类睡眠障碍，特征是强烈、几乎不可抗拒的肢体运动冲动，通常伴有腿部不适感，主要发生在傍晚或夜间，休息 时出现或加重，活动时可部分或完全缓解［30］。这些症状常常导致患者睡眠受扰，临床研究结果显示，有60％~90％的患者存在睡眠受扰，也是促使患者就 诊的主要原因。不宁腿综合征患者失眠的主诉为对照组的1.7~3.5倍，多有睡眠紊乱和睡眠时长显著减少［31, 32］；除了夜间失眠，日间嗜睡也是常见主诉，故应与可引起失眠或日间过度嗜睡的精神障碍相鉴别。不宁腿综合征患者中抑郁障碍与焦虑障碍患病率明显增加。 研究表明，与非不宁腿综合征患者相比，不宁腿综合征患者出现抑郁或焦虑障碍的风险至少是前者的两倍，其中，抑郁最常见，广泛性焦虑障碍及惊恐障碍等焦虑障 碍亦不少见，且不宁腿综合征严重程度与抑郁/焦虑症状间存在正相关关系［33］。
不宁腿综合征的肢体运动冲动及腿部不适感应与焦虑障碍的运动性不安相鉴别。运动性不安常与焦虑情绪相关，是精神性焦虑的外在表现，表现为坐立难安和过 多的肢体运动，并且没有明显的休息加重和活动缓解的倾向。抗焦虑药常对运动性不安疗效确切，中枢多巴胺能药物则对不宁腿综合征的肢体运动冲动有效。此外， 第一代抗精神病药，如氯丙嗪、奋乃静及氟哌啶醇等，及第二代抗精神病药，如利培酮、帕利哌酮及氨磺必利等，常导致服药者出现锥体外系不良反应，其中约有一 半为静坐不能，表现为难以控制的不安、反复走动或原地踏步等。这与不宁腿综合征的难以控制的肢体运动类似，但静坐不能患者常有明确的抗精神药服用史，在治 疗1~2周后最为常见，苯二氮?类药物或β受体阻滞剂等对此有效。
六、异态睡眠与精神障碍
异态睡眠是指在入睡时、睡眠期间或从睡眠觉醒时出现的不愉快的非自主躯体行为或体验。异态睡眠可发生在非快速眼动睡眠（non－rapid eye movement sleep，NREM）期、快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep，REM）期或觉醒睡眠转换期间。异态睡眠中的睡惊症与快速眼动期睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）易与夜间惊恐发作和创伤后应激障碍（post－traumatic stress disorder，PTSD）相混淆，可从症状表现上予以鉴别。
睡惊症发生在NREM期，表现为睡眠中突然尖叫或哭喊，表情惊恐，伴有心动过速、呼吸急促、皮肤潮红及出汗等自主神经功能亢进症状，发作时通常不伴有 梦境。该病与夜间惊恐发作类似，但夜间惊恐发作患者多表现为清醒状态下的强烈恐惧与躯体不适的骤然发作，反复而不可预测，且常有对再次出现惊恐发作及其后 果的持续关注或担心，以及对发作场景或相关事物的回避行为，这一点在对发作内容不能回忆的睡惊症患者中几乎不会出现。
RBD发生在REM期，以反复发作的睡眠相关发声和/或复杂动作为特征，发身和动作多与梦境内容一致，常被描述成“梦境演绎”，由此导致睡眠受扰或躯 体受伤，醒后能清晰回忆梦境内容。PTSD发生在重大的创伤性事件后，如战争、重大自然灾害、暴力犯罪及亲人丧失等，患者亲历或目睹这些事件后出现创伤再 体验症状，常频繁出现与创伤性事件相关的噩梦，患者可能在噩梦中尖叫，这与RBD睡眠相关发声类似，但PTSD患者无突出的睡眠行为表现。
总之，睡眠障碍是基层医院常见的医疗保健问题，常与精神障碍共患病且两者相互关联交织，导致睡眠障碍诊断和鉴别诊断的困难，然而详细的病史采集和客观 的实验室检查为睡眠症状的精准识别和睡眠障碍的明确诊断提供了可能。临床医生若能把握住整体的诊断思路，对各类睡眠障碍和需要鉴别的精神症状和障碍做到清 晰的认识，正确诊断睡眠障碍并非难事。另外，临床诊疗中对精神障碍患者进行睡眠障碍的筛查也是十分必要，尤其是对失眠、嗜睡症状的准确识别、归因和治疗， 可提高睡眠障碍识别率，降低误诊率。若遇复杂疑难或罕见共患病病例，可转诊至上级医院睡眠医学中心。
