一例新发躁狂病例分析
病例
患者女，62岁，罹患终末期肾病（ESRD），正在接受透析治疗，同时罹患视网膜色素变性及2型糖尿病，无明确精神障碍史，此次因精神状态改变数日入急诊。
一周前，患者在泌尿道感染（UTI）的背景下出现精神状态改变，于外院住院治疗；当时诊断为“继发于UTI的谵妄”，使用环丙沙星治疗后谵妄改善，但数日后出现精力增加、易激惹、言语迫促、妄想及失眠等躁狂样表现，患者要求自动出院。此后，上述症状仍持续存在，致使其家人在数日后带其就诊。
患者首先被收入躯体科室病房，寻找新发躁狂的躯体原因。尿分析及培养、代谢、电解质、肾功、甲功、头颅CT等均未发现可解释新发躁狂的器质性原因，药毒理学筛查结果阴性。患者入院时使用的药物如下表，但这些药物中绝大部分为长期用药，医疗团队认为其导致新发躁狂的可能性微乎其微。
表一 患者入院时使用的药物
邀精神科会诊。评估过程中，患者显警觉，人物、地点、时间定向力完好，可查及易激惹性升高，言语迫促，接触性离题，夸大及偏执妄想，症状自知力受损。未发现谵妄证据。患者既往无精神科诊断或被收入精神科治疗，患者本人及其家人否认心境事件发作史。数月前，初级保健医生为患者处方了替马西泮，以改善慢性失眠，但患者无法耐受副作用而停药，近期失眠恶化。患者对透析治疗依从性良好，自备药物可遵医嘱服用。否认物质滥用史。
然而，系统回顾患者病史后发现，患者在3年前曾出现过类似的精神状态改变。当时的情况与本次高度类似：实验室及影像学检查均未发现器质性原因，且也发生于使用环丙沙星治疗UTI后，其他药物无调整。当时医生建议随访，以评估患者是否存在神经退行性变。在无进一步干预的情况下，患者的精神状态于一周内回到基线水平。
诊断
抗生素所致躁狂。
考虑到患者的既往史及本次使用环丙沙星及出现躁狂症状的时间关系，医疗团队判断，患者的新发躁狂症状继发于近期环丙沙星的使用。
精神科建议，停用环丙沙星，换用另一种非氟喹诺酮类抗生素治疗UTI（后换用阿莫西林）。使用利培酮0.5mg bid控制躁狂症状，褪黑素5mg改善夜间睡眠。2天后，患者的躁狂及失眠症状即显著改善，未再出现妄想。患者在精神状况稳定后出院，并在出院时停用了所有精神药物。
讨论
抗生素引发躁狂的病例并不多见，证据主要为个案报告。然而，随着新型抗生素的问世及其使用频率的升高，相关个案报告也逐渐增多。
现有证据显示，某些特定的患者在使用抗生素时更容易出现躁狂症状，这一现象似乎属于特发性的不良反应。发表及未发表的个案报告中，引发躁狂症状频率最高的抗生素种类正是氟喹诺酮类。此类抗生素的抗菌谱广，生物利用度高，安全性总体较好，在世界范围内应用极为广泛，用于治疗多个系统的感染性疾病。此类药物口服吸收良好，消除半衰期较长。在无炎症的情况下，氟喹诺酮类抗生素穿越血脑屏障抵达脑膜的能力相对较弱；然而，若存在炎症，此类药物的穿透能力中等，包括环丙沙星。
喹诺酮类药物最常见的不良反应为胃肠道不适、神经毒性、血液学指标异常、肾功能异常、代谢紊乱、QTc间期延长及光敏感性等。神经及精神副作用中，躁狂是报告最多的不良事件。然而，躁狂并未被列入喹诺酮的产品特性汇总信息中。
环丙沙星是CYP1A2及CYP3A4抑制剂。临床中常见的情况是，氟喹诺酮类药物与其他药物存在药代动力学相互作用，导致血药浓度及穿越血脑屏障的药量增加，引发包括躁狂在内的不良反应。然而，本例患者似乎并未观察到这一现象。另外，环丙沙星经肾脏排泄，而患者罹患ESRD，可能影响环丙沙星的排泄。然而，本例患者的ESRD及透析治疗均处于稳定状态。
所有个案报告中，患者的精神症状在停用抗生素后均迅速改善。对于本例患者而言，三年前停用环丙沙星后症状快速自愈，三年后重新使用环丙沙星再次出现类似症状，也进一步提示了两者的因果关系。
药物治疗方面，即便患者需要接受精神科药物治疗，如抗精神病药或心境稳定剂，往往也无需长期使用，且通常仅需要很低的剂量。本例患者在使用低剂量利培酮仅仅2天后，症状即开始改善；事实上，大部分患者可能只需要观察，即可在短时间内回归基线状态。
结论
既往无明确精神疾病史的成年患者若出现躁狂症状，医生应尝试探寻潜在可逆转的病因。对于本例患者而言，其精神症状与环丙沙星治疗存在明确关系，两次停药后症状均迅速消失。随着新型抗生素应用的增加，相关的躁狂个案报告也越来越多。目前，我们尚无法确定哪种抗生素的风险最高，也无法预测谁更可能出现这一不良反应，但临床中需要对此类特发性不良反应有所提防。
文献索引：Michelle K. Heaton, Thomas Heinrich. A 62-Year-Old Woman with New-Onset Mania. Psychiatric Annals. 2017;47(12):573-575
