一例双能X射线骨密度检查发现Fanconi综合征病例分析
患者男，56岁，因全身多处骨痛2年，加重2个月就诊。患者2年前出现全身多处骨痛，主要部位为双侧膝关节，近半年出现腰骶部、双侧肋骨疼痛伴活动受限，无红肿晨僵。2个月前疼痛加重，尚能行走。外院腰椎CT示腰椎退行性病变，诊断为双膝关节炎，未予特殊治疗。
本院双能x射线骨密度检查示T值：L1-4为-2.8，左侧股骨颈为-2.9，全髋为-2.6；X线检查（图1）示：T12、L1压缩性骨折，双侧胫腓骨密度不均，股骨、骨盆构成骨可疑低密度影，提示严重骨质疏松。99Tcm-MDP全身骨显像（图2）示多发性椎体及肋骨病变，双侧膝关节病变。
患者既往有肝炎、肝硬化病史，2006年开始口服阿德福韦酯10 mg/d、拉米夫定各100 mg/d治疗至今。体格检查：双侧膝关节及腰椎、肋骨压痛，伴活动轻度受限。未发现其他阳性体征。
入院检查：血常规WBC 3.93（4～10）×109/L，PLT 53（125～350）×109/L；碱性磷酸酶301（50～135）U/L。骨髓涂片细胞形态未见明显异常。血清蛋白电泳未见单克隆抗体升高；免疫固定电泳、尿本周蛋白电泳、骨髓流式细胞检测未见明显异常，PTH、空腹血糖、甲状腺功能、免疫抗体、类风湿指标、血红细胞沉降率、肿瘤指标均未见明显异常。尿常规：尿糖++，尿蛋白++，潜血+。电解质：钾3.41（3.5～5.3）mmo]/L，磷0.69（0.87～1.45）mmol/L，氯114.50（99.0～110.0）mmol/L，钙2.25（2.10～2.55）mmol/L；提示低钾、低磷、高氯。25-羟基维生素D为21.08（正常参考值大于50）nmol/L，提示维生素D缺乏。肾功能：胱抑素C 1.97（0.6～1.55）mg/L，β微球蛋白5.8（0.8～2.8）mg/L，肌酐150.9（39.8～134.0）μmol/L；提示：肾功能不全。
血气分析：HCO3-为17.70（35～45）mmol/L，提示代谢性酸中毒。临床诊断为范可尼（Fanconi）综合征。
讨论
本例患者双能x射线骨密度检查示：T值L1-4为-2.8，左侧股骨颈为-2.9，全髋为-2.6：腰椎侧位片示多发椎体骨折，提示严重骨质疏松：全身骨显像表现为多发肋骨、椎体骨代谢活跃病变，双膝关节面可见对称性放射性浓聚。
患者异常病灶未见穿凿样或虫蚀样溶骨性破坏，肿瘤标志物检查均未见异常，因此暂不考虑恶性肿瘤骨转移，而首先考虑继发性骨质疏松所致椎体多发性骨折。患者骨显像表现与代谢性骨病不同，无黑颅、领带胸、串珠肋及四肢长骨对称性放射性摄取增加；且患者PTH值正常，可排除甲状旁腺功能亢进症引起的骨代谢疾病。
本例患者因多发性骨痛2年就诊，血常规白系减少，碱性磷酸酶增高，疑为多发性骨髓瘤。骨髓涂片细胞形态未见明显异常。血清蛋白电泳未见单克隆抗体升高，免疫固定电泳、尿本周蛋白电泳、骨髓流式细胞检测未见明显异常，排除多发性骨髓瘤可能。对不明原因的严重骨质疏松、同时伴肝硬化病史.且长期服用阿德福韦酯的中老年男性患者，此时需考虑药物相关性疾病。
本例结合全身骨显像、骨代谢指标、25-羟基维生素D可考虑低磷性骨软化症、获得性Fanconi综合征。Fanconi综合征是一种遗传性或获得性近端肾小管复合转运缺陷病，是由于近端。肾小管广泛功能异常而引起氨基酸尿、葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐和其他溶质随尿排泄过多导致的临床综合征，临床多表现为酸中毒、电解质紊乱、维生素D缺乏、骨软化和发育不良等。
本例患者肾小管功能受损，最终诊断为获得性Fanconi综合征。诊断依据为：（1）蛋白尿、糖尿而血糖正常；（2）肾小管酸中毒：低钾血症，高氯性代谢性酸中毒；（3）钙磷代谢紊乱所致骨软化病：低磷血症、血钙正常、碱性磷酸酶升高、25-羟基维生素D水平低下、PTH正常，严重骨质疏松。有文献报道服用阿德福韦酯常规剂量10 mg/d 48周以上时，可能出现。肾毒性，表现为肾小管损伤，肾功能异常伴血磷下降。
本例患者用药8年，无基础肾损害，但停用阿德福韦酯后，口服25-羟基维生素D，血钾、血磷逐渐恢复至正常范围，高度提示本次发病与阿德福韦酯有关。有研究认为阿德福韦酯与肾近曲小管上皮细胞的阴离子转运蛋白-1有较强的亲和力。后者可主动摄取阿德福韦酯，而较高浓度的阿德福韦酯则可抑制线粒体DNA聚合酶γ，导致肾小管线粒体DNA水平降低及细胞损伤，明显影响肾近曲小管吸收与分泌功能。此时可改用其他抗病毒药物，服用中性磷合剂及25-羟基维生素D和钙剂进行治疗。
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