双胎反向动脉灌注序列症临床特点分析
单绒毛膜双胎( monochorionic twin，MC Twin) 由 于受精卵分裂及发育过程的特殊性，可发生诸多复杂的双胎特有并发症，其中以“双胎之一无头－无心畸 形”为临床特点的双胎反向动脉灌注序列症( twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS) 是一种较为 罕见的严重并发症。该疾病在活产病例中的发病率 为 1/3500，占所有单绒毛膜双胎妊娠的1%［1］。根据 TRAPS 的形态， Mühlhaus 等［2］将其分为 4 种类型: 无 心无躯干型( 5%) ，无心无脑型( 8%) ，无定形无心型 ( 25%) ，无心无头型( 62%) 。由于该疾病往往易被误诊 为“双胎之一无脑畸形”或“露脑畸形”，从而延误治疗 时机导致不良妊娠结局。本研究对 23 例 TRAPS 病例 进行回顾性分析，以探讨该疾病的诊疗及围产结局。
1 对象与方法
1. 1 研究对象 选择广州医科大学附属第三医院产 前诊断科胎儿医学中心双胎专科门诊2013 年 8 月至 2017 年 12 月诊治的 23 例 TRAPS 患者的临床超声检 查、处理方式以及妊娠结局进行归纳总结。 1. 2 仪器 1. 2. 1 检查仪器 使用 GE Voluson E8 和 E6 彩色多 普勒超声诊断仪进行双( 多) 胎胎儿绒毛膜性质判定、 生长参数测量及结构畸形筛查。 1. 2. 2 治疗仪器 ①射频消融治疗仪 S－1500 型( 迈德 医疗公司);②迈德射频消融电极针( REF21－863271) 。 1. 3 方法 由我院产前诊断科双胎专科医师进行操 作: ①双( 多) 胎胎儿早孕期( 11～13+6周) 绒毛膜性质 判定; ②早孕期( 11～13+6周) 及中孕期胎儿结构畸形 筛查，生长参数、脐动脉、大脑中动脉血流频谱多普勒 参数检测; ③胎儿生长参数及血流频谱多普勒参数的测量采集和胎儿结构畸形筛查的切面均以国际妇产 超声协会( ISUOG) 所制定的操作指南进行［3， 4］ 。 选择性射频消融减胎术( selective radiofrequency ablation， RFA) 前后均每 2 周超声监测泵血胎儿生长 发育参数及 MCA-PSV( 以 Klaritsh 等［5］的研究结果作 为正常参考对照) ，以排除泵血胎儿发生严重贫血。
2 结 果
2.
1 诊断情况 2013 年至 2017 年广州医科大学附 属第三医院双胎专科门诊就诊的单绒毛膜双胎病例 总数 728 例;三胎妊娠病例 75
例，双绒毛膜三羊膜囊 ( DCTA) 60 例，单绒毛膜三羊膜囊( MCTA) 15 例。孕 期诊断为 TRAPS 病例 23 例，病例平均年龄
29. 52± 4. 02 岁，其中双胎妊娠病例20 例，单绒毛膜双羊膜囊 ( MCDA) 13 例，单绒毛膜单羊膜囊7 例; 双绒毛膜三
羊膜囊( DCTA) 三胎妊娠病例 3 例。TRAPS 病例在外 院或本院首次诊断为异常病例的平均孕周 16. 73 ( 10+6 ～35+5)
周， 3 例早孕期在外院诊断为“双胎之一 无脑儿畸形”后，转诊至我院双胎专科门诊后确诊，其 余 20 例均在本院通过超声扫查后明确诊断。23
例病 例的无心胎儿均存在全身皮肤水肿( 见图1A) 。所有病 例在术前( 或本院末次检查中) 均未发生泵血胎儿畸
形、贫血或水肿等表现，泵血胎儿大脑中动脉多普勒参 数均无异常，大脑中动脉峰值流速( MCA-PSV) 均在正
常范围;胎盘表面可探及无心畸胎的营养血管来自于正 常胎儿的动脉－动脉血管交通支( 见图1B、 C) 。23 例中 同意接受侵入性诊断检查 13
例，染色体核型分析">染色体核型分析和基 因芯片检测结果均无异常。
2. 2 治疗及妊娠结局 同意接受 RFA 有 13 例，平均 手术孕周17. 68 周。其中2 例手术后因胎膜早破，其中 1 例自然流产， 1 例引产终止妊娠。其余手术病例术后 每2 周监测保留胎儿( 原泵血胎儿) MCA-PSV 及脐动脉 频谱多普勒参数均在正常范围。28 周后分娩的活产泵 血胎儿病例11 例，平均分娩孕周 36. 49±4. 53 周，其中 妊娠28～34 周分娩的3 例病例均为胎膜早破行剖宫产终止妊娠;35周以上分娩病例8例，阴道分娩5
例，剖宫 产 3 例。新生儿出生平均体质量 2292. 60±779. 56 g。 电话随访足月婴幼儿生长发育及神经系统发育正常， 早
产儿纠正胎龄后评估神经系统发育正常。本研究中所 有病例均无发生母体妊娠期并发症。 未手术治疗的 10 例患者妊娠结局如下: ①3 例在
我院首次确诊后4 周内发生泵血胎儿死亡。②2 例因侵入性产前诊断后发生胎膜早破引产终止妊娠。③1 例未再次复诊并自行于外院引产。④1
例在我中心首 诊时，泵血胎儿脐动脉、大脑中动脉频谱多普勒参数 及结构均未发现异常，无心胎儿已停止发育; 该患者 泵血胎儿于 8 周后死亡。⑤1
例于孕35 周由外院转至 我院确诊后，泵血胎儿发育正常无伴有贫血水肿等表现， 于孕36周剖宫产终止妊娠。⑥1 例孕16 周我院复诊时
发现无心胎儿死亡，泵血胎儿无水肿等表现同时 MCAPSV 正常，该患者已于孕40+4周在外院分娩一外观正常 活女婴，体质量3300
g。⑦1例失访病例无手术治疗。
3 讨 论
随着女性生育年龄的高龄化及辅助生殖技术的 推广应用，多胎妊娠发生率明显增加。伴随着双( 多) 胎妊娠的发生率的明显升高，各类型双胎特有并发症 的发生率也随之不断上升。TRAPS 是一种发生在单 绒毛膜双胎的罕见严重并发症。
3. 1 TRAPS 的发病机制及诊断 TRAPS 是一类特殊 的单绒双胎疾病，其临床特点为单绒毛膜，一个表型 正常的“泵血胎”，超声检查可探及双胎之一失去正常 形态且无胎心搏动［6］。目前， TRAPS 的发病机制尚不 清楚，但都认为，该疾病发病与胎盘异常血管吻合密 切相关。TRAPS 的胎盘病理学表现主要为正常胎儿 ( 泵血胎) 通过一条脐动脉－脐动脉血管吻合灌注无心 畸胎，再通过静脉吻合支回流进入泵血胎儿。正因为 此类异常血管吻合支导致无心畸形胎儿的营养血管 来源泵血胎儿的脐动脉，从而引起异常胎儿仅有下部 肢体可获得含氧量充足的血液供应，而上部肢体及头 部无法发育［7］。本研究中通过彩色多普勒显像技术也 可观察到胎盘表面泵血胎儿与“无心胎”之间的动 脉－动脉吻合支。早孕期，由于受到特殊的血流动力学 影响，无心畸形胎儿往往容易发生水肿等表现，其内部 血液循环流速较低不易检测;另一方面，受其特殊的影 像学表现的影响，该疾病常常被误诊为双胎之一死胎或 双胎之一无脑儿畸形( 或露脑畸形) 。本研究中有 3 例 患者早孕期是在外院诊断为双胎之一无脑儿畸形后，转 诊至我院双胎专科门诊后超声检查确诊为 TRAPS; 另 外20 例患者均在本院超声检查明确诊断。目前临床工 作中对 TRAPS 的诊断及监测都以超声诊断为主。
3. 2 TRAPS 的处理及预后 由于 TRAPS 患者两胎儿 染色体核型不一致发生率高于正常妊娠病例［8］，因此， 临床工作中均应对 TRAPS 病例进行有创性产前诊断。 本中心接受侵入性检查的13 例患者均无异常发现。 在监测该疾病的进展过程中，无心畸形胎儿的血 流量、体积与生长速度都与泵血胎儿的不良结局密切 相关［9］。Moore 等［10］曾对 TRAPS 的病理生理做过研 究，当无心畸胎的体积超过泵血胎儿的 70%时，泵血胎儿早产及死亡的发生率远高于无心畸胎体积小于 泵血胎儿 70%的病例。此外， Jelin 等［11］通过临床观 察，认为当无心畸胎体积小于泵血胎儿 50%时，可考 虑保守期待治疗。然而，目前对于无心畸形胎儿与泵 血胎儿的体积( 或体质量) 之比尚无准确可靠易于操 作的测量方法，国内外文献所用的测量方法均靠检查 者肉眼评估。故此，往往在诊疗过程中由于判断偏差 而容易引起不良妊娠结局。本研究中有 3 例均在我 院首次确诊后 4 周内发生泵血胎儿死亡; 而 1 例在我 中心就诊时，无心胎儿已停止发育，其泵血胎儿于 8 周后死亡，考虑其死亡原因可能与无心胎儿死亡引起 的泵血胎儿失血有关。因此，建议 TRAPS 患者一旦 确诊后尽快行 RFA，以最大限度降低因严重贫血、心 功能衰竭等导致的泵血胎儿死亡。 2002 年 Tsao 等［12］首次报道 RFA 治疗 TRAPS 以 来， RFA 以其操作的便捷性、微创性、安全性及效果的 确切性得到了临床医务人员认可。本研究中接受 RFA 治疗的患者占 56. 52%( 13/23) ，取得较好的妊娠 结局。13 例接受 RFA 治疗的患者中妊娠 28 周后分 娩的活产泵血胎儿占84. 61%( 11/13) ，平均分娩孕周 36. 49±4. 53 周，新生儿出生平均体质量 2292. 33 ± 779. 56 g。通过电话随访足月婴幼儿生长发育及神经 系统发育正常，早产儿纠正胎龄发育正常。美国多个 胎儿治疗中心应用 RFA 选择性减胎术治疗的 98 例 TRAPS 进行总结，结果显示，泵血胎儿存活 56% ～ 85% ［13］，与本研究数据结果一致。RFA 的主要并发症 包括泵血胎儿流产、胎膜早破等; 由于电极贴的使用， 可能导致局部组织皮肤灼伤。本研究的 RFA 后发生 妊娠 34 周前胎膜早破患者共 5 例( 38. 46%) ，其发生 率高于国外文献报道［14］，而足月前胎膜早破则是导致 手术后早产的最主要原因。Sugibayashi 等［15］的回顾 性研究认为，对于 TRAPS 病例的 RFA 时机一般选择 在妊娠 15 周后为宜。手术后胎膜早破的发生原因亦 可能与手术者的培训及熟练程度有关。 目前，大多数临床医护人员对复杂性双胎并发症 的关注多集中在双胎输血综合征等发病率较高的疾 病上，对于 TRAPS 这一罕见复杂双胎并发症的认识 仍不够深入。随着孕周的增加，无心畸形胎儿体积不 断增加，可对正常胎儿的血流动力学造成严重影响， 导致正常胎儿严重贫血、心力衰竭甚至死胎等不良影 响。因此，必须对该疾病给予足够重视，密切观察正 常胎儿生长参数、脐动脉及大脑中动脉频谱多普勒参 数;对患者及时 RFA 治疗安全可靠、预后较好。
参考文献略。
