宫内妊娠合并葡萄胎临床分析
宫内妊娠合并葡萄胎指的是部分性葡萄胎 ( partial hydatidiform mole， PHM) 或完全性葡萄胎
(
complete hydatidiform mole， CHM) 与胎儿共存。据 报道［1］，葡萄胎在亚洲的发病率高达
2/1000，但宫内妊娠合并葡萄胎极为罕见，发病率为 1/100000～ 1/22000 ［2］ 。宫内妊娠合并葡萄胎易出现大量阴道
流血、子痫前期、甲状腺功能亢进、妊娠剧吐、妊娠滋 养细胞肿瘤、胎膜早破等，严重影响母儿健康。因 此，提高对该疾病的认识与诊治尤为重要。本研究 通过回顾分析 3 例宫内妊娠合并葡萄胎患者的临床 资料，探讨其诊断及治疗情况。
1 病例资料
病例 1， 26 岁， G2P1( 剖宫产 1 次) ，因“停经 3+ 月，发现双侧卵巢增大20 天”收入院。患者孕11 周 B 超示:单活胎，右侧附件类囊暗回声。孕 13 周 B 超示:单活胎，双侧卵巢增大呈多囊样改变，宫颈内 口积液。孕期反复阴道少量流血，暗红色，无组织物 排出，经黄体酮治疗好转。孕 15 周出现咳嗽，无咳 痰、发热、咯血等，胸片未发现异常。孕 15 周 B 超 示:单活胎，宫腔内蜂窝状无回声，考虑部分性葡萄 胎，双侧卵巢黄素化囊肿。体格检查: 子宫增大，平 脐，双侧附件区按压痛。入院诊断:宫内妊娠合并葡 萄胎。入院后查 β-HCG＞2×105mIU/ml，胸片示: 右 肺叶胸膜下小结节。与患者及家属充分沟通病情， 给予利凡诺+水囊引产，排出葡萄样胎块及血凝块， 见一正常胎儿，出血 2000ml，行双侧子宫动脉栓塞 术及清宫术。病检结果: 完全性葡萄胎。免疫组化 结果: PCK( +) ， HPL( +) ， ainhibin( +) ， CD10( +) ， HCG( 弱+) ， p53( 弱+) ， p57( －) ， ki-67( LI 约 40%) 。 清宫术中发生大出血，失血性休克。术后 5 天复查 β-HCG 46810mIU/ml，与患者充分沟通，待生命体征 平稳后予以化疗。术后第 10 天给予 MTX 方案 ( 20mg MTX， qd×5d) 化疗。术后 4 月血 β-HCG 降 至正常，随访至今血 β-HCG 及胸片未提示异常。
病例 2， 27 岁， G2P0A1( 人工流产 1 次) ，因“停 经 4+月，发现胎盘异常 26 天”入院。孕 7 周外院 B 超示: 宫内早孕，胚胎存活，宫腔积液或双妊娠? 孕 期反复阴道少量流血，暗红色，无组织物排出，予黄 体酮治疗后好转。孕期 TSH 下降， T3、 T4 增高。孕 11 周无明显诱因出现干咳、胸闷不适，无发热、咳 痰、咯血等，持续 1+月，未治疗自行缓解。孕 17+6周 B 超示:单活胎，胎盘回声异常，部分性葡萄胎? 胎 盘部位滋养细胞肿瘤? 孕 19+5周胸部 CT 示: 双肺 多发结节，结合病史考虑转移病变。体格检查:腹部 膨隆，宫底脐上二指，可闻及胎心。入院后查血 βHCG＞2×105mIU/ml。入院诊断:妊娠合并侵蚀性葡 萄胎? 妊娠合并甲状腺功能亢进症。与患者及家属 充分沟通病情后，患者要求引产。遂行利凡诺羊膜 腔穿刺引产，经阴道娩出一死男婴，排出水泡样胎盘组织，未完全娩出，行钳刮术。病检结果:双胎，其中 之一为完全性葡萄胎，见部分绒毛水肿，滋养叶细胞 增生，免疫组化: p57( －) ， ki67( 散在+) ，另见部分绒 毛正常，免疫组化 p57( +) ， ki67( 散在+) 。术后 TSPOT 回报结果阴性。引产后 12 天查 β-HCG: 4558mIU/ml，甲状腺功能正常。与患者及家属充分 沟通，患者要求化疗，遂予以 MTX 方案( 20mg MTX， qd×5d) 化疗。术后随访: 引产后 25 天血 β-HCG 降 至 1666mIU/ml，引产后 40 天血 β-HCG 为 405． 5mIU/ml，引产后 52 天血 β-HCG 为 166．7mIU/ml， 胸部 CT、甲状腺功能及子宫附件B 超未示异常。术 后 5 月血 β-HCG 降至正常，随访至今血 β-HCG 及 胸片无异常。
病例 3， 32 岁， G3P1A1( 人工流产 1 次，剖宫产 1 次) ，因“IVF-ET 术后 64 天，不规则阴道出血1+月” 入院。患者行 IVF-ET 移植囊胚 2 个，孕 6 周 B 超 示:宫内早孕，可见一个胎心。孕 7 周出现阴道少量 流血，暗红色，伴恶心、呕吐，无腹痛等不适，予黄体 酮、达芙通保胎治疗后好转。孕 9 周 B 超示: 宫内 早孕，单活胎，宫腔积血。孕 10 周阴道多量流血，为 平素月经量的 2 ～ 3 倍， B 超示: 宫内早孕，单活胎， 宫腔积血。予抗炎、止血对症治疗后出血明显减少， 并自觉腹部增大伴腹胀，恶心、呕吐症状加重。孕 11 周查 B 超示: 宫内早孕、单活胎、葡萄胎，双侧附 件区黄素化囊肿。体格检查: 宫底平脐，可闻及胎 心。入院诊断: 宫内妊娠合并葡萄胎。入院后查血 β-HCG＞2×105mIU/ml， Hb 98g/L，因阴道大量出血 行清宫术 2 次，清出葡萄胎样组织 400g，胎盘样组 织约 50g，可见正常胎儿组织。第一次病检结果示: 完全性葡萄胎，水泡样组织镜下见绒毛显著水肿，滋 养细胞增生，结合免疫组化 p57( －) ，胎盘样物镜下 为绒毛组织，无明显水肿及滋养细胞增生。第二次 病检结果示:主要为凝血及炎性坏死，其内少许绒毛 组织，边缘见少量增生中间型滋养叶细胞。第二次 清宫后7 天复查血 β-HCG 为11409mIU/ml，术后15 天查盆腔 MＲI 示:子宫体积增大，肌层增厚，信号及 强化不均，宫腔积液，盆腔少量积液，双侧腹股沟淋 巴结稍增多，双侧附件区见多发囊性信号。与患者 充分沟通后，行全子宫+双附件切除术，病检结果提 示:镜下见部分区域些许滋养叶细胞散在子宫肌壁 内 1/3，考虑为胎盘部位滋养细胞肿瘤。术后行 EMA-CO 方案化疗，清宫术后 15 月血 β-HCG 降至 正常，随访至今无复发及转移。
2 结 果
2．1 基本资料
3 例患者的平均年龄28．3 岁，平均诊断孕周 15 周;自然妊娠 2 例、体外受精-胚胎移植 1 例。3 例患者终止妊娠孕周为12+4 ～21+4周，平均 孕周为 17+2周， 2 例患者选择终止妊娠， 1 例因阴道 大量流血终止妊娠。
2．2 临床表现
3 例患者均出现反复阴道少量流 血，均在孕早期诊断为先兆流产，给予黄体酮行保胎 治疗。2 例患者出现咳嗽，发生孕周 15+2 ～ 15+3周， 均表现为干咳，无咳痰、咯血、发热、呼吸困难等表 现。2 例孕早期出现恶心呕吐。1 例出现腹部增大 伴腹胀，出现孕周为 11 周，恶心呕吐症状加重， B 超 发现腹腔积液。1 例患者出现甲状腺功能亢进，孕 早期发现 TSH 下降， T3， T4 增高，考虑妊娠相关，未给予特殊治疗，终止妊娠后甲状腺功能恢复正常。
2．3 B 超特点
3 例患者均由 B 超诊断为葡萄胎。 2 例发现双侧卵巢黄素化囊肿，平均直径 10．6cm，发 现孕周 11+5 ～16+2周。
2．4 血 β-HCG
3 例患者的血 β-HCG 值均异常增 高，且大于 2×105mIU/ml。
2．5 病理检查
流产物肉眼可见水泡样组织及胎 儿组织，结合镜下见绒毛水肿、滋养细胞增生，免疫 组化 P57( －) ，诊断为完全性葡萄胎。
2．6 随访结果
3 例患者血 β-HCG 于清宫后 4～15 月降至正常，平均 7 月。随访至今，血 β-HCG 及胸 片均无异常。见表 1。
3 讨 论
宫内妊娠合并葡萄胎是完全性葡萄胎或部分性 葡萄胎与胎儿共存的罕见疾病，发病率低，目前国内 外多为个案报道。完全性葡萄胎与胎儿共存实际上 是双胎妊娠，是由于正常卵子与空卵同时受精，正常 卵子受精形成正常胎儿，空卵受精形成葡萄胎。部 分性葡萄胎与胎儿共存: 一种是单胎妊娠，即部分性 葡萄胎与三倍体胎儿共存; 另一种是双胎妊娠，即部 分性葡萄胎与二倍体胎儿共存，形成原因可能是两 个卵子同时受精，一个卵子与一个单倍体精子受精 发育为正常胎儿，另一卵子和两个单倍体精子或一 个双倍体精子受精发育为部分性葡萄胎。 宫内妊娠合并葡萄胎的典型临床表现为阴道反 复流血、子宫异常增大、妊娠剧吐、卵巢黄素化囊肿 等。孕早期出现反复阴道流血时，应结合血 β-HCG 及 B 超等，与先兆流产鉴别。滋养细胞异常增生及 绒毛间质水肿导致子宫异常增大，单胎患者出现子 宫异常增大应警惕宫内妊娠合并葡萄胎的发生。本 研究中 2 例患者由 B 超提示双侧卵巢黄素化囊肿， 平均直径 10．6cm。卵巢黄素化囊肿发生与 β-HCG 增高有关。妊娠合并较大卵巢黄素化囊肿时，需排 除妊娠合并葡萄胎，并与其他良恶性卵巢肿瘤鉴别。 本研究中 1 例患者发生腹胀。Peng 等［3］研究表明， 妊娠合并葡萄胎患者腹胀可能与促排卵药物有关。 孕早期出现较长时间的咳嗽症状时，需警惕妊娠合 并葡萄胎发生，必要时行胸片、 CT 等影像学检查。 宫内妊娠合并葡萄胎的诊断多依赖 B 超。血 βHCG 显著增高是葡萄胎重要的临床特征。B 超联合 血 β-HCG 对宫内妊娠合并葡萄胎的早期诊断有重要意义。黎昕等［4］研究表明， MＲI 在早期葡萄胎及其 他妊娠滋养细胞疾病的诊断中有重要意义。因此， 孕期出现反复阴道流血、子宫异常增大、卵巢黄素化 囊肿、咳嗽等症状时，应加强 B 超及 β-HCG 监测，必 要时行 MＲI 检查。 目前对于宫内妊娠合并葡萄胎的处理方法，意 见不一。笔者认为，出现危及母亲健康的并发症，积 极治疗无效时，建议终止妊娠; 若未出现，建议行产 前诊断，通过羊膜腔穿刺、绒毛取样或脐血穿刺行胎 儿染色体核型分析。若胎儿核型为三倍体，则为部 分性葡萄胎，胎儿常在孕早期流产，或合并严重畸 形、发育迟缓、羊水异常等［5］，建议立即终止妊娠。 Massardier 等［6］报道， 14 例宫内妊娠合并完全性葡萄 胎中， 3 例成功娩下活婴，活产率 21%。Giorgione 等［7］报道， 13 例宫内妊娠合并完全性葡萄胎患者中， 2 例选择性终止妊娠，其余 11 例成功分娩活婴 5 例， 活产率为 45%。Kawasaki 等［8］统计了 18 例二倍体 胎儿与部分性葡萄胎共存的案例，其中 4 例分娩胎 儿存活，活产率为 22．2%。Suksai 等［9］研究认为，血 β-HCG＜4×105mIU/ml 对于未发生血压">妊娠期高血压、甲 亢等并发症或合并症的患者继续妊娠及胎儿活产有 良好的指示作用。宫内妊娠合并部分性葡萄胎发生 持续性滋养细胞疾病的可能性为4%［10］，高于宫内妊 娠合并完全性葡萄胎( 46%) 。综上所述，若胎儿核 型为二倍体，葡萄胎核型为二倍体( 完全性葡萄胎) 或三倍体( 部分性葡萄胎) ，可在告知患者宫内妊娠 合并葡萄胎活产率( 21%～45%) 、发生持续性滋养细 胞肿瘤概率( 部分性葡萄胎 4%，完全性葡萄胎 46%) 等情况下，严密监测血压、血 β-HCG、阴道流血、胎儿 畸形、甲状腺功能等情况，继续妊娠直至分娩。对于血 β-HCG＞1×105mIU/ml，子宫明显大于孕周，卵巢 黄素化囊肿直径＞6cm，年龄＞40 岁等高危因素的患 者，建议终止妊娠，并给予预防性化疗［10］。本研究中 3 例患者均存在高危因素，其中病例 1 清宫术后，失 血性休克，遂待生命体征平稳后予以预防性化疗; 病 例 2 因清宫时未排除结核，待排除结核与患者充分 沟通后予以预防性化疗; 病例 3 因术后病检提示胎 盘部位滋养细胞肿瘤，遂按肿瘤治疗原则予以相应 治疗。宫内妊娠合并葡萄胎患者应在终止妊娠后监 测 β-HCG 直至正常。 宫内妊娠合并葡萄胎在妊娠早中期易出现反复 阴道流血、咳嗽、恶心呕吐等不典型临床表现，并出 现危及母儿健康的合并症及并发症， B 超及血 βHCG 异常增高有助于早期发现并诊断。出现严重并 发症时，应尽快终止妊娠，有高危因素者应给予预防 性化疗。对于继续妊娠者，加强血压、血 β-HCG、阴 道流血、胎儿发育情况及甲状腺功能等的监测。
参考文献略。
