早产儿临床管理指南（二）
八、消化问题的处理
1. 胃食管反流的防止：早产儿易发生胃食管反流，胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防止。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24hpH检查。
治疗措施主要有：①体位：喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。②药物：可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。
2. 坏死性小肠结肠炎（NEC）的防止：早产儿易发生NEC，要积极防止，主要措施有：
①
禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁1～2d，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患儿
同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为
宜，或用早产儿配方奶。从少量开始（3～5ml/次），逐渐缓慢加量，如胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量）则不加量或降至前
一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。
② 防止感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用三代头孢抗生素。
③ 改善循环功能：NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。
④ 外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严密观察病情发展。
九、营养支持
1. 营养需求：
① 能量摄入：生后第1天30kcal/（kg/d），以后每天增加10kcal/（kg/d），直至100～120kcal/（kg/d）。
② 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。
③ 其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。
2. 途径和方法：
① 经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。
② 胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟（出生后24h）肠道内喂养。
③ 十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育，提倡早喂养和微量喂养。
3. 选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳。
4. 外营养：对肠道内喂养耐受性较差者，要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从1.0g/（kg
/d）开始，每天增加1.0g/（kg/d），一般最大剂量3.0～3.5g/（kg/d）。对出生体重较小的早产儿，需要较长时间肠道外营养，可通过外
周静脉中心置管（PICC）输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。
十、保持液体平衡
生后第1天液体需要量50～60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%～5%或任何时候体重减轻超过10%～15%，尿量少于0.5ml/（kg/h）超过8h，需增加液体量。
十一、早产儿贫血的防止
早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后2～3周，早产儿贫血较重者可影响生长发育，应积极防止。
1. 医源性失血：早产儿需做许多检查，取血标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。
2. 治疗：对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或静
脉滴注，疗程4～6周，但使用EPO仅减少输血次数，不能避免输血。在使用EPO的同时，可给维生素E10mg/d，分2次口服。1周后再给铁剂，先用元
素铁2mg/（kg/d），分2次口服，每周增加2mg/（kg/d），至6mg/（kg/d）维持。
3. 对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于
80～90g/L，并出现已下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快>50次/min、心律加快>160次/min、进食易疲劳、呼
吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般输浓缩红细胞，输血量每次10～15l/kg。
十二、早产儿黄疸的治疗
1. 黄疸的防止：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法（表4）。
2. 儿胆汁瘀滞综合征的防止：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。防止措施包括，尽可能早期肠内喂养，减少肠道外营养的剂量和时间，防止感染，口服或静脉使用利胆中药。
十三、早产儿视网膜病（ROP）的防止
由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率较高，加强ROP的早期诊断及防止，降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防止主要有以下3个方面。
1. 预防：①要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。②合理用氧：如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。
2. 诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立ROP筛查制度，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对
象：出生体重<2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或
矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访：据第一次检查结果决定随访及治疗方案（表5），随访工作应由新生儿医师与眼科
医师共同合作。
3. 早期治疗：Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP，以密切观察为主，Ⅲ期ROP是早期治疗的关键，对Ⅲ期阈值病变，在72h内行激光治疗。
十四、听力筛查
早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产
儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3d、30d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。
十五、积极护理
对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：
1. 环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。
2. 减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必需的操作尽量集中在一起进行。
3. 消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。
4. 仔细观察：每小时记录1次病情变化。
5. 严密监护：随时监护TcSO2、心律、呼吸、血压、血气分析、电解质等。
6. 发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。
十六、出院后的随访
早产儿出院后必须随访，第一年的前半年应1～2个月随访1次，后半年应2个月随访1次，以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。
