最近版美国《胃轻瘫临床管理指南》解读
《美国胃肠病学杂志》近日刊发了《胃轻瘫临床管理指南》（简称指南），主要涵盖了胃轻瘫的诊断、病因、治疗等内容，对临床实际工作具有较大的借鉴意义。
诊断：确诊胃排空延迟是基础
诊断标准 指南指出，胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：① 具有胃轻瘫症状；② 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；③ 确诊胃排空延迟。
胃轻瘫症状 一般包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等；但这些症状往往是非特异性的，其他疾病如功能性消化不良、幽门螺杆菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性溃疡等均可有上述症状。与上腹痛相比，早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐与胃排空延迟的相关性更大。
美国国立卫生研究院一项研究表明，糖尿病胃轻瘫（DG）患者以恶心、呕吐为主要症状，而特发性胃轻瘫（IG）患者以上腹痛为主要症状。
诊断胃排空延迟 胃排空加速和功能性消化不良也可能表现出胃轻瘫的某些症状。因此，指南特别强调，诊断胃轻瘫时一定要有胃排空延迟的依据。
目前主要采用三种手段诊断胃排空延迟：闪烁照相、无线动力胶囊（WMC）内镜和呼气试验。在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药48~72小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空，因此在上述药物应用期间可造成胃排空延迟的假象；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成胃排空正常的假象。
在糖尿病患者中，高血糖症（血糖＞200 mg/dl）可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖后再行确诊是否存在胃排空延迟。
指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。
病因：切勿忽视病毒感染和药物因素
确诊原发病 首先应明确胃轻瘫患者是否有糖尿病、甲状腺功能低下、神经系统疾病、自身免疫性疾病，或者是否曾接受胃部手术、减重手术，因此这类患者均要接受糖尿病和甲状腺功能的生化检测，然后再根据临床表现有针对性地选择其他检查。
病毒感染后胃轻瘫 一部分胃轻瘫患者在出现相关症状前曾有过病毒感染，因此应考虑病毒感染为其病因而拟诊为“病毒感染后胃轻瘫”。曾有研究表明，健康人突发恶心、呕吐、腹泻、发热和上腹部绞痛，提示有系统性病毒感染，并且其症状并未消失而是出现了持续性恶心、呕吐和早饱。1年后，上述人群的胃轻瘫好转。这是典型的、未影响到自主神经的、病毒感染后胃轻瘫的病程。然而，在一小部分感染了巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒的患者中，由于这些病毒可累及自主神经（广泛性或选择性自主神经障碍），因而由此导致的胃轻瘫在很长一段时间里都难以恢复；与自主神经未受累的胃轻瘫相比，预后较差。
医源性胃轻瘫 医源性胃轻瘫包括两大部分：手术[如治疗胃食管反流病（GERD）的胃底折叠术]导致迷走神经损伤所致胃轻瘫；药物引起的胃轻瘫。后者往往易被忽视，涉及的药物包括阿片类镇痛药、抗胆碱药和某些糖尿病治疗药物。μ阿片受体激动剂（如吗啡）可使胃排空延迟，进而出现恶心、呕吐等症状，因此服用此类药物的患者在诊断胃轻瘫前应停药。治疗2型糖尿病的胰高糖素样肽（GLP）-1类似物也能延迟胃排空。与GLP-1类似物不同，通过影响GLP-1代谢而升高血中GLP-1浓度的药物并不影响胃排空。延缓胃排空的药物还包括抗排斥药物环孢霉素。
此外，指南还指出，胃轻瘫与GERD相关，并可加重GERD症状，因此应评估某些难治性GERD患者是否合并胃轻瘫。
治疗：以饮食治疗为主，其他手段为辅
营养支持 治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食。若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。
肠内营养的指征包括：患者3~6个月内体重下降至少10%和（或）反复困难治性症状而入院治疗。对于肠内营养的方式，幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。
对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。GLP-1类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。
药物治疗 除饮食治疗外，促胃肠动力药可用来缓解症状、改善胃排空。甲氧氯普胺是一线促动力药，用药前应先将其液化后服用，以便易于患者吸收。据估计，甲氧氯普胺导致迟发型运动障碍几率小于1%；但医务工作者仍应对患者进行充分的宣传教育，以便在出现不良反应时及时停药。
若患者无法使用甲氧氯普胺，可考虑采用多潘立酮。但要注意的是，多潘立酮可延长Q-T间期，因此在使用前应先查心电图（ECG），以明确患者基线时的Q-T间期是否正常，并在使用过程中注意复查ECG。在监测Q-T间期时，若男性＞470毫秒，女性＞450毫秒，则应及时停药。
红霉素可加速胃排空。在住院患者中，可以考虑静脉给予红霉素以治疗胃轻瘫。口服红霉素也有效，但因其发生耐药反应的速度快，可影响长期用药效果。
止吐药可缓解恶心、呕吐，但对胃排空延迟本身无效。对于难治性恶心和呕吐患者，可考虑采用三环类抗抑郁药，但这类药物对胃排空本身也无帮助。
其他疗法 随机、对照研究表明，不建议幽门部注射肉毒杆菌用于治疗胃轻瘫。如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对IG和手术后胃轻瘫无效。
幽门成形术和胃空肠吻合术被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。
针灸可以作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。
