血栓知识100问（四）
61问：溶栓治疗方法如何选择？
答：局部性导管直接溶栓是目前常用的方法。全身性药物溶栓因出血率高(>45%)，且易诱发PE，目前已很少使用。除非不具备CDT技术条件且患者出血风险小，时间容许时采用。
62问：溶栓治疗的常用药物有哪些？
答：链激酶(SK)，尿激酶(UK)，组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)。
63问：溶栓治疗的副作用有哪些？
答：溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%～45%，出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大，全身用药比局部用药出血的危险性大。皮肤浅表出血较容易控制，但机体深部出血尤其是颅内出血危险性很大，因此当有出血表现时应停用溶栓治疗，必要时输注新鲜血浆以补充凝血因子。溶栓治疗中肺栓塞的发生机会有所增加，放置腔静脉滤网可能是比较好的预防方法。
64问：溶栓治疗的适应证有哪些？
答：适用的病例广泛性近端深静脉血栓(髂、股静脉血栓形成)患者：①生理机能良好，②症状< 14 d，③预期寿命>1年，④出血危险度低。
65问：溶栓治疗的禁忌证是什么？
答：溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：①体内有活动性出血者；②2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者；③2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者；④围产期妇女；⑤有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮)；⑥严重肝、肾功能不全者；⑦未得到控制的高血压病人；⑧左心有附壁血栓的病人；⑨亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。
66问：溶栓治疗的临床监测项目？
答：常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。在准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗，并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每隔3～4h重复检测。TT或APTT控制在正常对照2倍左右，纤维蛋白原浓度不应< 1g / L(100 mg / dl)。血细胞比容如下降，应考虑有隐匿的消化道出血。另外还应注意观察病人的神志变化，及早发现颅内出血。在溶栓治疗结束后不宜马上进行抗凝治疗，一般需等2～3h后进行，如用肝素则不用首剂冲击剂量。
67问：深静脉血栓的最终危害是什么？
答：肺栓塞和血栓形成后综合征。
68问：什么是肺栓塞？
答：肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征一种临床急症。
69问：肺栓塞有哪些特点？
答：诊断率低、误诊率和病死率高。据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人。英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死的住院患者2万人左右。
70问：肺栓塞的肺栓塞典型症状？
答：为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。三大体征为肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律。
71问：什么是肺栓塞的Wells评分？
答：与深静脉血栓类似，肺栓塞亦无特异性症状，早期诊断困难。为此Wells于2000年制定了肺栓塞的评分方法，用于肺栓塞的发生风险评估，并于2008年进行改进。具体内容是：
72问：如何运用Wells评分？
答：根据Wells评分来评估肺栓塞的发生风险，2000年的临床概率：低，0-1分；中，2-6分；高，≥7分。≤4，不似PE；>4，似PE。2008年临床决出疑似值：≤1，不似PE；>l，似PE。
73问：肺栓塞的诊断金标准是什么？
答：肺动脉造影仍是诊断肺栓塞的金标准。通气/灌注扫描被认为是首选的筛选方法，然而在临床实际诊断和排除工作中CT扫描更为常用。
74问：肺栓塞分几型？
答：（1）大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续低血压(收缩压<90mm Hg持续15 min以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓(心率<40次/min伴有休克)等。（2）次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴有全身性低血压(收缩压>90 mmHg)，而合并右室功能障碍或心肌损伤。（3）低风险性肺栓塞：排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。
75问：肺栓塞的预防？
答：文献报道80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓，因此，认识肺栓塞的高危因素，识别并确定VTE 高危人群，实施有效的预防策略，成为降低VTE 相关发病率和病死率的唯一有效方法，是肺栓塞防治的基础。一旦深静脉血栓已形成，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入。
76问：什么是下腔静脉滤器？
答：下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械，通过特殊的输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。
77问：肺栓塞安置滤器的适应证？
答：但安置滤器可发生滤器移位、阻塞、出血等并发症，且费用较高，故临床上要严格掌握其适应证。以下情况可考虑安置滤器：①深静脉血栓禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症。②抗凝治疗仍有肺栓塞者。③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。④首次肺栓塞后残留深静脉血栓。⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成。下腔静脉滤器置入途径应选择健侧，若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。
78问：肺栓塞的治疗方法有哪些？
答：抗凝治疗、溶栓术、介入或手术碎栓术、取栓术。
79问：肺栓塞治疗的新观念是什么？
答：（1）80%的肺栓塞是不会死亡的。
（2）当患者猝死，且高度怀疑肺栓塞时，可以采用“盲溶法”（静推抗凝药）。
（3）对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，并同时运用华法林 。
（4）大的肺栓塞合并低血压者，应该积极溶栓。
（5）合并猝死风险者可考虑导管或手术溶栓、取栓。
（6）原发肺栓塞应延长抗凝时间。
（7）慢性肺栓塞（肺动脉高压，CTPH）可采用终身抗凝+内膜剥脱术治疗。
80问：肺栓塞的溶栓原则是什么？
答：（1）急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗。（2）急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓。否则不建议溶栓治疗。（3）低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗。
